Pedro Cabral: “As crianças tomam demasiados calmantes”

Novembro 12, 2017 às 1:00 pm | Publicado em A criança na comunicação social | Deixe um comentário
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Foto: Pedro Zenkl

Entrevista da http://www.sabado.pt/ a Pedro Cabral no dia 24 de outubro de 2017.

por Sara Capelo

O neurologista pediátrico, de 63 anos, atende crianças medicadas por outros clínicos com calmantes que ele retira. São medicamentos necessários para que estejam mais atentas, diz, mas não corrigem os problemas em casa.

As notas de João, chamemos-lhe assim, começaram a piorar. Há uns meses, a mãe falou com a pediatra. Decidiram voltar a um calmante (só aos dias de semana), que tomara no 5º ano, e tirá-lo de uma das actividades físicas regulares. Num mês, perdeu três quilos e a dose foi reduzida, somando-lhe um outro medicamento. João tem 11 anos – e em Portugal há muitos mais como ele. O relatório da Direcção-Geral da Saúde (DGS) sobre Saúde Mental refere que, em 2014, crianças até aos 14 anos tomaram mais de cinco milhões de doses de calmantes (o metilfenidato). João continua a ter negativas e os recados para casa têm aumentado. Talvez o seu problema não seja o comportamento, como sugere o neuropediatra Pedro Cabral.

É entre os 10 e os 14 anos que mais crianças tomam esta medicação. Só nesta fase se percebeu o problema que no início os pais relevaram (“é muito mexida”)?
Tem que ver com mecanismos biológicos. A maturação dos circuitos cerebrais que nos preparam para prevenir as consequências é mais tardia do que a maturação dos circuitos destinados a saciar um desejo, um impulso. O drama da adolescência é esse. É quando os miúdos não conseguem estar atentos a uma coisa menos interessante. Estou farto de ver educadoras e mães nas consultas a dizer que a criança com 2 anos é hiperactiva. Não tem sentido. E é tramado porque está-se a medicalizar em função de queixas comportamentais em vez de se perceber que por trás de uma criança irrequieta pode estar um mundo de coisas: preocupações sobre dinâmicas familiares, falecimento de alguém querido ou uma irmã ou irmão que vai nascer. Se o médico, solicitado por pais ou educadores, medica, está a passar uma esponja sobre o que está por trás.

Está a fazer uma má avaliação.
Se uma criança é um robô, estamos a fazer mal de certeza.

Dá-se esse caso?
Fartei-me de ver crianças paradíssimas por causa da medicação. É um efeito tóxico.

A falta de apetite é outro.
Esse é irrelevante, porque desaparece o efeito do medicamento e o apetite reaparece ao jantar, ao fim-de-semana – quando a maior parte das crianças não tomam, ou não deviam tomar. Ouvi pediatras do desenvolvimento dizer que a criança também aprende aos sábados, domingos, feriados e férias. É dizer: “Queremos as crianças numa situação artificial de aprendizagem porque aprendem mesmo quando estão a brincar.” Devo ter sido das primeiras pessoas a utilizar este tipo de medicamentos, a partir dos anos 90, na Estefânia. E lembro-me de dizer que é só o mínimo necessário e enquanto for necessário para permitir a crianças que têm capacidades e que não conseguem, porque se dispersam muito. Quero-as mal comportadas em casa.

Esta medicação pode bloquear a criatividade?
É um estudo que estamos a fazer. Parte da hipótese de que, quando aumentamos as capacidades de concentração numa determinada tarefa, inibimos outras funções, como a criatividade.

Um pediatra que vê a criança uma vez por ano pode medicá-la e avaliar se está a melhorar?
Seguramente que não. É uma asneira a que assisto todos os dias: há médicos a receitar sem saber o que está a acontecer e convencidos de que isto é como os antibióticos, ao quilo. Como cresceu, tem de tomar mais. Deve reduzir-se em vez de aumentar. Quando se pretende que as crianças estejam bem comportadas, estamos a fazer mal. O DSM [Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais] sugere que se deve portar mal em dois ambientes. Uma criança que só se porte mal em casa dele e dos avós, mas não na escola já obedece aos critérios. Mas podem estar por trás disto erros crassos em casa. Pais que acharam que não há regras para obedecer, horas para dormir. O medicamento está a ser utilizado para manter acordada a criança em vez de ser para aumentar a atenção. O que precisamos a todo o momento – de semana a semana, ou de três em três meses – é saber pelo próprio, por professores e cuidadores, o que está a acontecer. Há professores que acham que a desatenção é um problema emocional e enviam para um psicólogo. Pode ser verdade, mas não em todos os casos. Outros pensam que é um problema genético (já o pai ou o tio eram assim) e é para medicar.

É como uma doença crónica em que há medicação para a vida?
Não. Quando chegam à adolescência, pelo menos metade deixa de reunir os tais critérios enumerados pelo DSM. Querem não tomar medicamentos. Sentem que ficam diferentes, mais sérios e querem achar graça às coisas.

É uma diferença entre querer e necessitar. Já não precisam?
É preciso que eles percebam que há coisas que podem não passar pela medicação, mas pelo café ou uma actividade desportiva regular. Há universidades inglesas em que fazem desporto três vezes por dia. Tem de ser pensado caso a caso. Eu quero que esteja atento na aula, mas também que esteja contente no intervalo. Não tenho nenhum medicamento que o faça.

A que sinais devem os pais estar atentos?
Há coisas imediatas, como a perda de apetite. Se a criança fica muito parada, está a receber dose a mais. Terceiro, uma sensação inicial: dor de cabeça ou barriga nos primeiros dois dias, algum tremor. As que tomam desde muito cedo e de forma continuada todos os dias, sábados, domingos, feriados e férias, podem ficar menos altas. E há a sensação de que só estudam se estiverem a tomar a medicação. Não é verdade. Os ansiolíticos e neurolépticos são hiperusados nas consultas de pediatras e pedopsiquiatras para manter as crianças bem-comportadas, esquecendo o trabalho que é preciso fazer em casa e na escola. Até aos 4 anos, muitos dos medicamentos são esses neurolépticos.

Miúdos que até aos 4 anos os pais entendem que são hiperactivos?
Que fazem muitas birras. E há um excesso de medicação de neurolépticos que, a prazo, têm efeitos sobre o corpo: ganho de peso, subida das gorduras no sangue e da glicémia; é factor de risco a tudo o que é doença vascular precoce. E sobre o cérebro porque modifica a dinâmica dos circuitos cerebrais. As crianças ficam paradas, com diminuição das capacidades cognitivas.

Deveria responsabilizar-se os clínicos que prescrevem em excesso e, às vezes, com pouca noção da realidade das crianças?
Acho que sim. Médicos de clínica geral e pediatras estão a usar estes medicamentos (há imensos que são cuidadosos) de forma quase selvagem.

Tem de se fazer uma avaliação a cada pessoa.
Claro. E reavaliar. Agora que tem 2 anos, o problema é outro. Deixou de ser hiperactivo, como deixam de ser a maior parte das crianças que ainda estão em excesso de actividade antes da puberdade. A desatenção é que lá está e continua a minar o insucesso escolar e a relação com os pares.

A criança não fica atenta só porque tomou um calmante?
O objectivo é aumentar a atenção. O metilfenidato aumenta as catecolaminas no cérebro e, portanto, a adrenalina e a dopamina. Estas ajudam a focalizar a atenção – e a criança fica mais sossegada. É o que acontece ao guarda-redes à espera do penálti. Uma criança que está a olhar para a professora, está a ouvir o que ela diz e filtra como não importante a informação que continua a chegar ao cérebro: o barulho, alguém que riu, o telemóvel que tocou, a sensação de barriga cheia, uma comichão ou preocupação sobre se no recreio alguém a vai chatear. Estas coisas, que não são pertinentes para a apreensão do que se passa na escola, rompem na paisagem cerebral daquela que não está bem acordada.

Há crianças que passam o dia em estado de adormecimento?
São inteligentes, mas a todo o momento entram imagens. É a perturbação de défice de atenção.

Que outras estratégias, antes da medicação, se devem tentar?
Queremos ter as crianças mais acordadas. Pô-las na primeira fila. Solicitá-las com frequência. Dar uma aula interessante, motivá-las. E se vê que estão com muita dificuldade para sossegarem, pedir-lhes para se levantarem, para apagar o quadro…

Numa turma heterogénea é difícil um professor dominar a sala. Estas crianças deveriam estar com outras com as mesmas dificuldades?
Não concordo nada com isso. Entre 1990 e 1997, em 7 anos, o consumo de metilfenidato nos EUA subiu 700%. Há gente a mais a tomar medicamentos a mais em Portugal. Aliás, passo mais tempo a tirar medicação do que a pô-la. O primeiro grande erro, que não é só nosso: pensar num desatento como um hiperactivo. A perturbação do défice de atenção sim, [é relevante], porque há miúdos menos atentos que são hiperactivos e outros que não, que são hipoactivos – estão a cismar, a olhar para a professora e a pensar que ela tem macacos no nariz em vez de no que ela diz.

Tem de haver um trabalho mais próximo entre o professor, os médicos e os pais para perceberem o tipo de alunos que têm?
O problema não é só a escola. A família mudou: pais com menos crianças, que chegam cansados e já delegaram nos centros de estudo os TPC. Não querem fontes de conflito, como fazê-los. Uma criança só, em vez de duas ou três.

Sem exemplos…
Sem exemplos em casa de que é preciso esperar pela sua vez e sincronizar-se com os outros, em vez de serem os outros a sincronizar-se com ela. Com o iPad à mesa, só adormece com a televisão no quarto e só faz o que quer. Com estas modificações emergiu uma percentagem de crianças e adolescentes que, apesar de terem competências escolares, não estão enquadráveis sem apoio nos tempos das aulas. E os professores querem gente sossegada.

Esta entrevista foi originalmente publicada na edição 628 da SÁBADO, nas bancas a 12 de Maio de 2016.

 

 

 

 

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Défice de atenção e perturbações do comportamento na escola e em casa: medicar ou não medicar?

Fevereiro 4, 2017 às 7:00 pm | Publicado em A criança na comunicação social | Deixe um comentário
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Notícia do https://www.publico.pt/ de 22 de janeiro de 2017.

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É uma questão tão difícil de responder como a da pertinência de um antibiótico numa infecção. Há toda uma série de perguntas que precisam de ser respondidas primeiro.

Pedro Cabral

Uma questão recorrentemente levantada por educadores, professores, pais, familiares e técnicos tem que ver com o uso de medicação em casos de “hiperactividade”, quebra de rendimento escolar, modificações de humor e alterações do comportamento.

Toda a gente foi construindo alguma opinião a este respeito, informada por familiares, técnicos e, sobretudo, pela Internet. O ruído à volta deste tipo de questão pode ser particularmente alto, importando dados que muitas vezes não foram comprovados ou que já há muito foram desmentidos.

E não são só os leigos nestas matérias que podem ter opiniões baseadas em factos erróneos. Há cerca de um ano, quando a questão do excesso destas medicações dispensadas no nosso país foi levantada, alguém com responsabilidades nesta área descreveu o efeito “calmante” como o objectivo procurado pela medicação… estimulante!

Uma situação assim complexa não pode ser abordada de forma simples, e não se pode confundir sintomas, conjuntos de sintomas, perturbações e patologias.

O erro de medicar pelas consequências, ignorando as causas

Uma criança que não pára quieta na sala de aula pode ter tudo e não ter nada. Se se mexe mais do que o esperado para a sua idade, pode ser que nunca tenha tido ninguém que lhe chamasse a atenção, pode sentir que não consegue acompanhar os conteúdos, pode estar preocupada com questões mais urgentes para ela, reais ou imaginadas (ser vítima de bullying no recreio, reconhecer risco de doença ou de separação dos pais, por exemplo). Ou pode simplesmente estar distraída, “ausente”, mas sossegada… A importância dos factores genéticos veio claramente a ser reconhecida. Portanto, num contexto de predisposição “hereditária”, que por si só pode perfeitamente não constituir um entrave ao aproveitamento/comportamento académico, um imenso conjunto de circunstâncias, em casa e na escola, pode fazer “emergir” o comportamento desatento, irrequieto, com o seu cortejo de consequências…

Nestas alturas pode pôr-se o problema de medicar ou não medicar, conforme sugestão de familiares ou professores… É uma questão tão difícil de responder como a da pertinência de um antibiótico numa infecção. Há toda uma série de perguntas que precisam de ser respondidas primeiro (se é viral, se é bacteriana, se o organismo consegue vencê-la por si, se há risco de se eternizar, de alergia, etc., etc.). Com a desatenção é o mesmo. Que tendência “distráctil” existe e há quanto tempo, que factores recentes podem tê-la feito aparecer agora, que relação com as suas capacidades escolares numa ou noutra área (por exemplo, a dificuldade de concentração pode ser muito mais difícil na leitura do que no cálculo).

Uma situação que aparece muito na consulta, sobretudo no início da escolaridade obrigatória, é a da criança que não consegue ficar quieta na sala de aula, que interrompe a professora, que se levanta e que se recusa a fazer os trabalhos na sala. Que amua ou se afasta das outras no recreio quando não fazem as coisas como ela gosta. Isto apesar da sua simpatia e das suas reconhecidas capacidades para aprender. Também na natação, ou em casa dos avós, pode haver este tipo de queixas. Um olhar para este conjunto de manifestações será fundamental para perceber se se inscreve nos critérios habituais da chamada “PHDA” (…) ou se, pelo contrário, se trata de um padrão enraizado de comportamento em casa e de interacção com os adultos e os pares. Crianças que interrompem os adultos constantemente, que se habituaram desde sempre a só fazer as coisas com repetidos pedidos e explicações dos pais, que só após “negociação” é que cumprem as tarefas de todos os dias estão na primeira linha para exibirem estas dificuldades comportamentais, de serem rotuladas de hiperactivas e de serem medicadas em consulta.

As consequências de medicar, ignorando as causas

E ficam todos contentes, os professores, porque gostam deles sossegados; os pais, porque acabam as queixas; os médicos, porque a medicação resulta. Até talvez as crianças, porque reconhecem que precisam das “vitaminas” para terem boas notas. Ficam duas questões por esclarecer. A primeira é que, mesmo podendo haver uma tendência significativa na sua dificuldade de concentração, na sua facilidade em se distrair, passível de ser melhorada pela medicação, deixam de ser pensados e prevenidos todos os outros factores que podem estar na base da actual dificuldade ou estar a agravar esta sua tendência genética. Portanto, inquietações, alterações do sono, depressão, desadequação por dificuldades específicas de aprendizagem, reconhecimento de regras, etc., tudo é varrido para debaixo do tapete. A segunda tem que ver com o facto de se poder manter um padrão de irresponsabilidade do próprio, no respeito pelos outros e na necessidade de lutar pelos seus objectivos, os escolares sobretudo. A prazo, a medicação, só por si, não vai ajudar a resolver esta dependência de terceiros. A imaturidade veio para ficar.

A medicação não é uma droga, não provoca habituação, dependência ou tolerância, e os seus efeitos secundários, tão falados na Net, são de facto menores quando comparados com a sua capacidade, que é real, de ajudar a concentrar. Podemos é estar a enganarmo-nos todos, pais, professores e técnicos, quando o objectivo é “tratar” a chamada “hiperactividade” em vez da desatenção. Enganamo-nos todos sobretudo quando são ignorados ou esquecidos os tais factores que podem estar na base, ou contribuir para agravar a desadequação escolar.

Porque neste ignorar das causas, que a medicação pode permitir, corremos o risco sério de adiar a construção da responsabilidade, pelo próprio, na gestão das suas tarefas e objectivos. Quando a tal hiperactividade tiver desaparecido, com o tempo, podemos encontrar um jovem “imaturo” porque desatento, incapaz de trabalhar sozinho ou sem ser pressionado, indiferente aos resultados, esperando que as coisas se resolvam com o tempo. Medicar ou não? A questão não pode ser essa.

(*) Neurologista pediátrico. CADIn – neurodesenvolvimento e inclusão

 

 


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