Hiperactividade e Défice de Atenção. Avaliação psicológica em crianças – Formação no ISPA, 9 a 11 de maio

Abril 14, 2019 às 1:00 pm | Publicado em Divulgação | Deixe um comentário
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Objectivos 

Identificar a natureza dos comportamentos disruptivos exibidos pelas crianças com PHDA, bem como os critérios de diagnóstico, as manifestações psicobiológicas e os perfis neurocognitivos presentes na PHDA;
Aplicar, cotar e interpretar os resultados obtidos num protocolo de avaliação clínica da PHDA;
Implementar planos de intervenção psicoterapêutica multimodal específica para a PHDA.

Competências 

Identificar os comportamentos disruptivos que são característicos das crianças com PHDA;
Identificar a natureza neurobiológica e neuropsicológica desta Perturbação do Neurodesenvolvimento, o seu impacto nos diversos contextos e as comorbilidades associadas;
Aplicar, cotar e interpretar os resultados dos diversos instrumentos utilizados num protocolo de avaliação compreensiva da PHDA;
Implementar um processo de intervenção psicoterapêutico multimodal em função da manifestação sintomatológica apresentada pela criança;
Identificar as medidas educativas específicas para as crianças com PHDA

Mais informações no link:

http://fa.ispa.pt/formacao/hiperactividade-e-defice-de-atencao-avaliacao-psicologica-em-criancas

 

Hiperatividade pode ser “uma expressão extrema” dos traços de personalidade (e a genética pode aumentar o risco)

Dezembro 18, 2018 às 8:00 pm | Publicado em Estudos sobre a Criança | Deixe um comentário
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Notícia do Expresso de 26 de novembro de 2018.

De entre todas as causas que podem levar à hiperatividade, a probabilidade de ser devido a factores genéticos é de 70% a 80%. A descoberta foi agora publicada por um grupo de investigadores da Universidade de Aahus, na Dinamarca .

causa da hiperatividade tem grandes probabilidades de ter origem genética. Um grupo de investigadores da Universidade de Aahus, na Dinamarca, descobriu que variantes genéticas podem aumentar o risco de ter défice de atenção ou hiperatividade.

“Sabemos que é altamente hereditário. Entre todas as causas que podem conduzir até à hiperatividade, os factores genéticos podem chegar entre os 70% e 80% de probabilidade”, explicou Anders Børglum, professor e coautor da investigação, que agora foi publicada na revista científica “Nature Genetics”. Os investigadores acreditam que a descoberta vai fazer com que se compreenda melhor a perturbação e, consequentemente, os desenvolvimentos no tratamento.

No entanto, apesar da certeza da relação entre a hiperatividade e as variantes genética, refere o jornal britânico “The Guardian”, ainda não é possível especificar com rigor que variantes são essas pois foram identificados vários genes que aumentam os riscos.

As conclusões do estudo agora publicado são resultado de uma investigação que avaliou 55 mil pessoas – sendo que a mais de 20 mil foi diagnosticada hiperatividade ou défice de atenção. Em 12 regiões do genoma, os cientistas encontraram alterações que aumentam o risco – algumas em menos de 1%.

“Estamos extremamente entusiasmados com estes resultados. Procurávamos isto há imenso tempo. Estas 12 regiões [que identificámos] representam apenas a ponta do iceberg”, referiu o investigador, sublinhando que a equipa espera encontrar centenas de outras.

A investigação aponta ainda para que o transtorno do défice de atenção e hiperatividade se trata de “uma extrema expressão” dos traços de personalidade encontrados numa população. O estudo, defendeu ainda Børglum, pode significar ainda a desestigmatização do problema, reduzindo o sentimento de culpa que muitas vezes diz encontrar nos pais das crianças com este transtorno.

 

 

 

O Zé não lê, não escreve e não fala. “Pode parecer frio, mas ele não precisa do que se dá nas aulas tradicionais”

Novembro 1, 2018 às 6:00 am | Publicado em A criança na comunicação social | Deixe um comentário
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CHARLY TRIBALLEAU/ Getty Images

Texto do Expresso de 9 de outubro de 2018.

Marta Gonçalves

Zé, José Pedro Miguel, na verdade. 16 anos. Aluno do 9º ano em Cascais. Autismo médio-grave diagnosticado. Nunca antes esteve a tempo inteiro com os 20 e pouco colegas da sua turma. Até ao ano letivo passado estava a maioria do tempo na sala de ensino especial. As coisas mudaram. A lei está diferente.

Não é fácil que Zé fique sossegado por mais de 40 minutos, a mãe diz-nos que é quase impossível. Querem que fique uma hora e meia sentado na sala de aula.

Não é fácil que Zé compreenda mais que uma ordem direta. Querem que ele compreenda as aulas de físico-química.

Não é fácil que Zé esteja num ambiente novo. Querem que ele esteja numa sala onde poucas vezes esteve.

Não é fácil que Zé fique em sítios com muito barulho porque ouve a triplicar. Querem que ele fique numa sala com mais 20 crianças.

Zé, José Pedro Miguel, na verdade, não lê nem fala. 16 anos. Aluno do 9º ano em Cascais. Autismo médio-grave diagnosticado (ao qual está muitas vezes associado a hiperatividade). Nunca antes esteve a tempo inteiro com os 20 e pouco colegas da sua turma. Até ao ano letivo passado estava a maioria do tempo na sala de ensino especial. As coisas mudaram. A lei está diferente. Os políticos querem educação inclusiva, que na verdade é também o que querem pais, professores, diretores e escolas. Querem-no de outra forma, com outros prazos.

“Se o Zé não ouve, não compreende, qual a lógica de estar a ter aulas de língua portuguesa?” Alexandra Miguel tem muitas dúvidas por estes dias. Com as novidades na lei, ainda não sabe ao certo o que vai acontecer ao filho. Sabe que nos primeiros dias de aulas Zé esteve a retomar rotinas e que de agora em diante, aos poucos, vai estar nas aulas práticas de físico-química e nas educação-física.

“Para ele é um suplício estar num pavilhão, como ouve a triplicar é todo aquele barulho normal de um jogo mas três vezes mais alto”, explica a mãe. E continua: “Não sabe escrever, não sabe ler, não sabe falar. Tudo o que faz e trabalha é ao nível da memória, do desenvolvimento da autonomia. Isso é que interessa ao Zé. O problema dele é esse. Pode parecer frio, mas ele não precisa [daquilo que se dá nas aulas tradicionais]. Não tem hipótese alguma de aprender. O meu filho vai ouvir a professora e não vai captar nada. Entende ordens diretas, frases curtas e objetivas. Nada mais.”

Hoje Zé já não tem terapia na escola (“perdeu direito a todas”), quando entrou na pré-primária era acompanhado três vezes por semana pela terapeuta da fala (“como não fala, acham que não precisa”), duas por psicomotricistas e outras três por terapeutas ocupacionais.

“Este ano está tudo muito esquisito. A natação é o melhor desporto que lhe podem dar – aliás, é assim com tudo o que inclua água. É como se tivesse tomado uma dose de calmantes. É extremamente importante para ele nadar. Nos outros anos, por esta altura, já costuma estar tudo organizado e ainda não sei nada”, conta Alexandra. Possivelmente, Zé vai ter equitação e vela, ambas as atividades são disponibilizadas pela Câmara de Cascais.

Zé tem um horário tal qual os colegas. Com diferentes horas de entrada e saída a cada dia. A mãe sabe a sorte de poder estar em casa sem trabalhar e que ainda consegue pagar algumas coisas que a escola não não dá ao filho. “Chegámos a gastar mais de mil euros por mês em acompanhamento para o Zezito, mas agora não conseguimos. Felizmente, vamos arranjando outras coisas.”

Há duas semanas que a escola começou. Há duas semanas que Zé está entre o ano passado e o novo, entre o método antigo e a escola inclusiva que lhe prometem. Ainda não foi avaliado pela equipa multidisciplinar – criada agora para determinar como cada um deles vai aprender. Há uma espécie de lista de espera: primeiro, os urgentes; depois, os sérios; seguem-se os graves; os não tão preocupantes e vai por aí (o secretário da Educação disse ao Expresso que esta fase deve estar terminada no final de novembro). Identificam-lhes as dificuldades, as estratégias e aplicam-nas: pode estar numa sala de ensino especial – que segundo a nova lei são centros de apoio à aprendizagem – ou acompanhado por alguém durante as aulas ou ficar sozinho e ter algumas metodologias específicas do professor da disciplina.

A grande diferença em 2018/2019 é que o sistema de ensino passa a considerar-se uma forma de educação inclusiva. Quer isto dizer que estas medidas de apoio são universais e podem ser introduzidas no vida escolar de qualquer menino ou menina. O critério deixa de ser simplesmente médico, há muito mais a ser considerado (dificuldades económicas ou até o historial familiar).

Enquanto isto se vai fazendo, Zé está à espera.

“Entregados ou integrados”

“Há mais do que uma explicação científica que prova que meninos com menos competências ficam melhores se aprenderem com as outras crianças; já para os alunos sem estas dificuldades, o contacto com a diversidade é fundamental. Percebem a diferença, desenvolvem valores de solidariedade, não ficam prejudicados nas aprendizagens. A diversidade em si é um bem e não um problema”, diz José Morgado, professor com especialização em Educação Inclusiva no ISPA – Instituto Universitário. “É no contexto escolar que a grande maioria das crianças aprende uma diversidade de competências que dificilmente vão aprender noutros contextos. Vivenciam e crescem com valores de respeito ao outro e às diferenças”, explica a equipa técnica do PIN – Centro de Desenvolvimento.

José Morgado define cinco critérios fundamentais: ter o direito à educação, estar no espaço educativo de crianças da mesma idade, participar nas atividades o mais possível, pertencer à escola e à comunidade escolar e aprender ao máximo. Ter, estar, participar, pertencer, aprender. “Isto são apenas os princípios. Todas crianças conseguem estar numa sala de aula? Não. Mas quanto possível devem estar nas salas de aula”, sublinha. “O que está a acontecer é que em nome da inclusão estamos a promover exclusão. Não basta pegar numa criança e colocá-la na sala e dizer que está incluído apenas porque está junto aos outros. Costumo dizer: isso é entregados, não integrados.”

Estarem no mesmo espaço? Sim. Mas estando bem. E estar bem significa ser útil, fazer o que se é capaz, aprender consoante as suas competências.“Não estarem depositadas” na sala. “Embora a normativa tenha aspetos positivos e, no ponto de vista da sua conceção, ser um avanço em relação à legislação anterior, conheço dezenas de relatos de coisas a correr mal. Não vale a pena achar que está a correr tudo bem. Como se por decreto-lei as crianças ficassem normalizadas… Provavelmente estou a caricaturar, mas tem sido quase isto que me chega: dão os mesmo trabalhos que dão aos outros miúdos, como se por um passo de mágica fossem capazes de entender num âmbito pedagógico em que nunca participaram.”

Assim podem nascer as resistências, o receio de ir para a escola, um local onde não se sentem bem pois têm perceção daquilo que as rodeia, alerta. “Sou o primeiro a reconhecer que não é algo fácil de fazer e exige recursos. Mas não podemos ter os números da inclusão e não ter inclusão”, defende José Morgado. A nova lei é a oportunidade para enraizar o conceito da inclusão. Os problemas têm estado na operacionalização. Os casos que envolvem problemas de comunicação são os mais complicados. A aprendizagem faz-se maioritariamente pela comunicação verbal e são poucas as vezes em que há alternativas. E Zé sente isso, usa sobretudo cartões para dizer o que quer

Até cerca dos dois anos, os pais nunca souberam que o seu Zézito não era como as outras crianças. Era o segundo filho. Um dia, a correr pelos corredores de casa, caiu. Levaram-no ao médico. Desde desse dia, Alexandra ficou ainda mais atenta. O filho chorava, parava. Estava tudo bem. O choro recomeçava. Parava. Estava tudo bem. Era isto uma e outra vez. “Estávamos todos na festa de anos da prima dele e não me largava as pernas, sempre a choramingar, nervoso, a tremer. Nada daquilo me parecia normal.” Alexandra voltou ao pediatra. “Deu-lhe uns cubos para as mãos e o miúdo atirou-os ao chão. Teve meia dúzia de reações e o médico desconfiou logo.”

Nel usa o computador em vez do papel e caneta

Manuel está como Zé: à espera. Também tem uma perturbação do espectro do autismo e também ele ainda não foi avaliado, não estava no topo da tal lista de espera. Anda no 5º ano e, por opção dos pais, no ano passado completou apenas metade das disciplinas, agora vai fazer as que faltam – incluindo matemática e história e geografia de Portugal.

“Foi erro nosso. Agora percebemos que teria feito o 5º ano todo no ano passado, tinha conseguido”, diz o pai João Veiga. O currículo de Nel – assim lhe chama o pai – é adaptado: aprende o que todos os colegas aprendem com métodos diferentes.

Ainda há dias, acabara João de regressar de uma reunião na escola – “onde me disseram que nada estava planeado em concreto para o meu filho” – e recebe uma chamada. Pediram-lhe para regressar, Nel estava agitado, com um episódio de comportamentos disruptivos. Tem acontecido algumas vezes. O regresso à escola após as férias não é simples (“a expectativa dos professores era que o meu filho regressasse às aulas como os demais”) e no caso de uma criança com perturbação do espectro do autismo, que vive organizada em rotinas, é mais caótico. E isso desencadeia alguns comportamentos: bater na cabeça, alguma violência, sons altos.

“O diagnóstico de perturbação do espectro do autismo caracteriza-se por dificuldades na interação social e na comunicação, associadas a ações repetitivas e interesses restritos”, esclarece o PIN. No entanto, são características variáveis. “Podem necessitar de um maior nível de organização e maiores cuidados no que respeita aos estímulos sensoriais, como os ruídos das salas ou dos refeitórios, bem como apoio ao nível da interação e comunicação com os seus pares, não só na sala como frequentemente no recreio”, acrescenta. As alterações à rotina, como uma visita de estudo, devem ser antecipadas e preparadas.

João Veiga demorou pouco a regressar à escola, não mora longe. “Encontrei umas quantas pessoas a agarrarem o meu filho e a impedirem-lhe os movimentos, mais outras tantas ali paradas a olhar. Aproximei-me e bastaram segundos para o acalmar.” O regresso à rotina da escola após as férias não é simples. Os professores mudaram e também a turma. Falta uma continuidade de trabalho. “É como estivéssemos sempre a começar do zero”, diz o pai. E a questão não está na nova lei, “é a luta de sempre”.

Manuel não entende metáforas, precisa de textos diferentes dos colegas de turma, usa o computador em vez dos cadernos e canetas. Tem feito o percurso académico de qualquer outra criança. Na escola, em tempos insistiram que ele deveria seguir outro caminho.

“No fundo, o currículo específico é fazer atividades de vida diária com muito pouca preocupação com a vertente académica. Colaborarem no refeitório da escola, aprenderem a ir às compras…” Mas Nel sempre fez isso em casa, aliás, ir ao supermercado com o pai é das coisas que mais gosta de fazer. “Não era significativo para ele. Tem competências cognitivas significativas. Não são superiores nem inferiores à média. São as que lhes permitiram fazer o percurso escolar com dificuldades mas que lhe têm permitido fazê-lo.”

Manuel gosta de legos e construções. Zé prefere passear – não há um fim de semana que fique em casa, precisa de ver o mar.

Nota: O título e o início do texto foram alterados às 16h de 10 de outubro de 2018. O Zé terá apenas aulas de físico-química e educação física, não vai participar em todas as disciplinas como tínhamos inicialmente noticiado. A mãe, Alexandra Miguel, havia dito ao Expresso que o filho iria frequentar as disciplinas todas, pois “por estar tudo tão confuso fui induzida em erro”. Entretanto, contactou o Expresso para corrigir a informação que tinha inicialmente prestado

 

Vamos falar (a sério) de Ritalina e Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção

Outubro 29, 2018 às 8:00 pm | Publicado em Estudos sobre a Criança | Deixe um comentário
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Texto e gráficos do site Scimed de 16 de outubro de 2018.

Recentemente o PAN tomou a iniciativa de apresentar na Assembleia da República projetos de resolução relativamente à prescrição de ritalina. Segundo o PAN, o metilfenidato (conhecido popularmente como Ritalina) e a atomoxetina são prescritos em excesso para o tratamento da Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA). A preocupação do PAN incide sobretudo nas crianças com menos de 6 anos de idade dizendo que o metilfenidato “não deve ser utilizado em crianças com menos de seis anos (…) as próprias bulas do medicamento dizem exatamente isso, que a segurança e a eficácia não foram claramente estabelecidas neste grupo etário. Não há evidências empíricas nem da sua eficácia, nem dos seus resultados a longo prazo (…) Estamos aqui numa lotaria, a medicar cada vez mais as crianças.

Este tipo de afirmações mostra desconhecimento dos princípios e a razão da existência da prescrição off-label.

O que é a prescrição off-label?

A prescrição off-label surge quando um determinado medicamento não foi ainda aprovado pela entidade reguladora para ser usado da forma que o médico pretende. Neste caso, a indústria farmacêutica produtora da ritalina e da atomoxetina não entregou às agências reguladoras do medicamento estudos clínicos que determinem a existência de um perfil de risco-benefício favorável para estes medicamentos em crianças com menos de 6 anos de idade. No entanto, isso é extremamente frequente na pediatria.

Resulta da falta de investigação neste grupo etário devido a problemas técnicos, éticos e científicos, para além desta população não ser uma prioridade em termos financeiros para a indústria farmacêutica. Assim, ficamos com um grupo etário que necessita de diversos tratamentos, mas para os quais é escassa a investigação farmacológica. Se nos limitássemos a seguir o que está na bula do medicamento, as crianças seriam altamente prejudicadas. Não só no que diz respeito à ritalina, mas à utilização de anti-histamínicos, antibióticos, bombas inalatórias para a asma, etc.

Nos cuidados intensivos pediátricos, cerca de metade dos medicamentos utilizados são em regime off-label. Em diferentes contextos de saúde, a utilização de medicação off-label nos recém-nascidos e nas crianças varia entre 23-60%. E mesmo os incentivos institucionais recentes para aumentar a investigação na área pediátrica não tem levado à diminuição da utilização destes medicamentos em regime off-label. É uma realidade que dificilmente mudará. Não é má prática médica. Não significa que os medicamentos utilizados em off-label são prescrições indevidas. Significa que não temos informação (por diversas razões), sobre o impacto da utilização desses medicamentos, cabendo aos MÉDICOS decidir se medicam ou não as crianças e AVALIAR o impacto dessa medicação. É esta realidade que os responsáveis do PAN não compreenderam.

A perturbação de hiperatividade e défice de atenção não é doença moderna…

Existe o mito que a PHDA é uma doença da modernidade. Que a PHDA está a aumentar de forma dramática. Que a causa desse aumento é um sobrediagnóstico da doença em crianças que são saudáveis. Que as crianças não são doentes, são é mal-educadas ou incompreendidas. Que a culpa do “excesso” de medicalização destas crianças é provocada pela pressão exercida pela escola, pelos pais e pelo facilitismo dos médicos em prescrever medicação.

Isto não é verdade na maioria dos cenários avaliados. Primeiro, a PHDA tem um componente genético importante. Estudos de famílias, de gémeos e crianças adotadas demonstraram que a PHDA tem uma herdabilidade que ronda os 74%.

Se tem um componente genético importante poderemos perguntar, dadas as limitações que representa para a aprendizagem e socialização, porque é que não foi eliminada do “pool” genético através da seleção natural. Na realidade, alguns estudos levantam a hipótese de que no tempo em que éramos caçadores-recoletores, pessoas com PHDA não tinham grandes “limitações” em comparação o resto da tribo. Aliás, até poderá ter sido positivo, havendo evidências de ter sido seleccionado positivamente principalmente em populações nómadas (artigo e artigo). No entanto, estas vantagens parecem desaparecer no contexto de uma população sedentária, com métodos de ensino diferentes, estilo de vida diferentes e desafios sociais diferentes. Ou seja, o ambiente não causou o aparecimento da PHDA, mas as crianças com PHDA estão relativamente desajustadas a este novo meio ambiente. Apesar disso, existe alguma evidência que as crianças que sofrem de PHDA têm algumas vantagens mesmo neste novo contexto social, dado que parecem manifestar uma maior criatividade (artigo, artigo, artigo e artigo) o que eventualmente nos pode indicar que algumas profissões serão mais adequadas para pessoas com este problema.

Em termos contemporâneos, o primeiro exemplo da descrição de uma perturbação semelhante à PHDA foi feita num livro publicado por Weikard Melchior Adam em 1770-75. Há mais de 245 anos. Descrevia crianças e adultos inatentos,que se distraíam com facilidade, com falta de persistência para realizar tarefas, hiperativas e impulsivas. Semelhante à descrição da PHDA que fazemos hoje em dia.

Em 1798, Sir Alexander Crichton, na sua série de três livros intitulados “Uma investigação sobre a natureza e a origem da perturbação mental”, descreve uma doença caracterizada pela dificuldade em manter a atenção, uma predisposição à distração, inquietação e possivelmente algum tipo de impulsividade. Mais uma vez, semelhante à definição da PHDA (embora sem o componente de hiperatividade). Crichton até reconheceu a natureza do distúrbio e entendeu que isso poderia ser devido a uma disfunção neurológica.

Em 1844, o médico alemão Heinrich Hoffmann criou algumas histórias infantis ilustradas, incluindo “Fidgety Phil” (“Zappelphilipp”), que hoje em dia são consideradas uma alegoria popular para crianças com PHDA, dado que os livros descreviam com bastante clareza os típicos problemas de uma criança com esta perturbação. Isto serve para demonstrar que, no mínimo, o Fidgety Phil aponta para a existência de problemas comportamentais semelhantes à PHDA há cerca de 165 anos, numa sociedade muito diferente da nossa, sem TVs, iPods ou videojogos para atribuir a culpa.

Em 1902 o pediatra Britânico George Still diagnostica pela primeira vez 20 crianças com PHDA, descrevendo-a como “um defeito do controlo moral da criança“. Still referia que estas crianças tinham dificuldade em controlar os seus comportamentos, apesar de continuarem a ser crianças inteligentes.

Em 1937, Charles Bradley, tentou identificar alterações cerebrais em crianças com PHDA recorrendo a peumoencefalogramas. Verificou que as crianças após o procedimento ficavam com muitas dores de cabeça. Bradley tentou minorar este desconforto recorrendo à benzadrina, uma anfetamina. A benzadrina não tinha qualquer efeito na dor de cabeça, mas levou a melhorias dos sintomas nestas crianças em termos de comportamento, concentração e aprendizagem. Ou seja, o primeiro fármaco para o tratamento da PHDA foi encontrado por engano.

Bradley posteriormente iniciou um estudo sistemático em 30 crianças no seu hospital e observou alterações notáveis no comportamento das crianças:

 “A mudança de comportamento mais espetacular provocada pelo uso da benzedrina foi o desempenho escolar notavelmente melhorado em aproximadamente metade das crianças”.  As crianças “estavam mais interessadas no seu trabalho e realizavam-no com mais rapidez e precisão”.

Além disso, algumas diminuições na atividade motora foram observadas nas crianças que também “ficaram emocionalmente subjugadas sem, no entanto, perderem o interesse pelo ambiente”. Tal como nós, hoje em dia, ficamos algo perplexos como é que um estimulante pode acalmar uma criança com PHDA, também Bradley referiu na altura:

“Parece paradoxal que uma droga conhecida como estimulante produza um comportamento moderado em metade das crianças. Deve ter-se em mente, entretanto, que porções dos níveis mais altos do sistema nervoso central têm como função a inibição, e que a estimulação dessas porções pode, de facto, produzir o quadro clínico de atividade reduzida através do aumento do controlo voluntário”.

Embora Bradley e os seus colegas tenham publicado estas descobertas em revistas proeminentes da época, não tiveram grande influência sobre a investigação e a prática médica durante pelo menos 25 anos.  Possivelmente devido à ampla influência da psicanálise na época e à suposição de que as perturbações comportamentais não teriam base biológica e seriam tratadas apenas com intervenções psicológicas. A ideia de que estas patologias devem ser abordadas apenas com psicoterapia ou priorizando a psicoterapia tem quase 100 anos. Não resultou.

Chegamos à Ritalina. Desenvolvida em 1944 por Leandro Panizzon, o cientista testou o fármaco em si próprio e na sua esposa, Rita (prática comum na época). Embora sem grande efeito em Panizzon, Rita tomou o estimulante para se preparar para os jogos de ténis e melhorou bastante o seu desempenho. Em homenagem a Rita, Panizzon chamou o fármaco de “Ritalina”. Foi aprovada em 1955, há mais de 60 anos, e era utilizada para várias condições que nada tinham a ver com a PHDA como depressão, letargia e narcolepsia. Só mais tarde se percebeu que era eficaz no tratamento da PHDA, sendo o medicamento base para o tratamento desta perturbação.

Como se percebe, o conceito de PHDA é muito antigo. Apesar disso, só em 1968 foi descrita na segunda edição do manual da DSM, “oficializando” esta perturbação. Ao longo do tempo, o diagnóstico tem sofrido alterações à medida que mais conhecimento vai sendo adquirido sobre este problema. No DSM-III, houve um desvio do foco da hiperatividade para o défice de atenção, tendo sido descrito o défice de atenção com e sem hiperatividade. Essa mudança foi polémica e no DSM-III-R houve novamente alterações, tendo ficado descrita a “perturbação de défice de atenção-hiperatividade” e a “perturbação de défice de atenção não especificada”. No entanto, a “perturbação de défice de atenção-hiperatividade” enquadrava vários subtipos diferentes entre si. Assim, no DSM-IV a perturbação foi dividida em três subtipos: o subtipo em que predominava o défice de atenção, outro em que predominava a hiperatividade e o terceiro tipo em que os dois estavam presentes de forma importante.  No DSM-5, a última revisão dos critérios de diagnósticos, houve algumas alterações menos dramáticas que nas revisões anteriores, mas que possivelmente irá alargar o número de crianças diagnosticadas com PHDA. Por exemplo,  na área funcional, a presença da PHDA precisa apenas de “reduzir a qualidade do funcionamento social, académico ou ocupacional”, em vez de exigir que tal alteração seja “clinicamente significativa”.

A prevalência de PHDA está a aumentar?

Na realidade, ao contrário do que tem sido transmitido na comunicação social, tal não parece estar a acontecer. Como falamos relativamente ao autismo, a razão do suposto aumento parece relacionado com as alterações dos critérios de diagnóstico e maior sensibilidade ao diagnóstico desta patologia.  É consensual que a PHDA se manifesta nas diferentes culturas, em aproximadamente 5% a 6% das crianças e 2.5% dos adultos, sendo mais comum no sexo masculino com uma proporção de 2:1 nas crianças e de 1.6:1 nos adultos (artigo e artigo). As taxas de prevalência alteram‑se significativamente em função daquilo que é perguntado e das técnicas de recolha de dados utilizadas. As variações chegam a ir dos 2% aos 18%. No entanto, quando os fatores confundidores são ajustados (por exemplo, padronizando os critérios de diagnóstico), existe uma constância da prevalência de PHDA na ordem dos 5%. (artigo e artigo). Por exemplo, como podemos ver pelos questionários do CDC, a prevalência tem-se mantido relativamente constante, sujeita a pequenas variações.

Se os investigadores não tivessem feito ajustes ao questionário NSCH realizado em 2016 (a verde) para poderem comparar com os questionários anteriores, então iríamos assistir a um aumento da prevalência de PHDA para os 9.4%. Isto é para perceberem a importância que os critérios de diagnóstico ou mesmo as perguntas que são feitas aos pais e profissionais de saúde têm na estimativa da prevalência de determinadas doenças. Isso não significa que a doença esteja a aumentar, que haja uma epidemia relacionada com fatores ambientais. Muitas vezes basta haver mudanças de critérios ou das perguntas colocadas.

Avaliando a posição do PAN

O PAN apresentou três projetos de resolução apresentados à Assembleia da República. (1, 2, 3), que vamos analisar. Referem que a PHDA “encontra-se recorrentemente associado à prescrição de medicação como o “Concerta”, a “Ritalina” e o “Rubifen”, medicamentos que têm em comum o cloridrato de metilfenidato, que é uma substância química utilizada como fármaco estimulante leve do sistema nervoso central, mecanismo de acção ainda insuficientemente explicado, principalmente no que diz respeito aos efeitos de longo prazo.

Vamos ver a evidência sobre a eficácia da medicação…

Como referido anteriormente, o metilfenidato é um medicamento aprovado há mais de 60 anos. Não é algo novo e existem décadas de investigação sobre este fármaco. Obviamente a que a investigação existente não é perfeita. Pode e deve ser melhorada. Em 2016, os problemas da investigação na área foram levantados após a publicação de uma revisão da Cochrane bastante controversa sobre as opções farmacológicas para o tratamento da PHDA. A revisão concluiu que a medicação é eficaz, mas a qualidade da evidência é baixa ou muito baixa e os estudos tem duração curta (12 meses). Foram escritos alguns artigos com críticas relevantes à revisão Cochrane, referindo as falhas metodológicas importantes que menorizou a eficácia dos medicamentos para controlo da PHDA. Citando um desses artigos:

Em resumo, a inclusão e exclusão incorretas de estudos e a avaliação injustificada do risco de viés levou a resultados que contradizem décadas de evidências de ensaios clínicos randomizados. Uma vez que estudos randomizados de longo prazo são impossíveis e indisponíveis devido a limitações éticas, análises recentes de registos fornecem as evidências mais convincentes sobre os benefícios a longo prazo do metilfenidato. Esses estudos indicam, por exemplo, que o tratamento com metilfenidato tem efeitos benéficos em termos de desfechos distais importantes que vão além do controlo dos sintomas, como redução da comorbilidade, uso e dependência de substâncias, visitas relacionadas com traumas às salas de emergência e mortalidade. Além disso, na ausência de efeitos clinicamente relevantes das opções de tratamento não farmacológico nos sintomas centrais da PHDA, uma desvalorização dogmática do tratamento atualmente mais eficaz não é útil nem para a ciência nem para os doentes.

Em 2018 foram publicadas duas meta-análises importantes sobre o tema. Uma avaliou a utlização de metilfenidato e a melhoria da performance académica,contabilizando três décadas de investigação. Demonstrou que o metilfenidato melhora a produtividade académica (principalmente a nível da matemática), e tem um impacto ainda maior no controlo dos sintomas associados ao PHDA. Os efeitos não são espetaculares, mas são reais e palpáveis.  Outra meta-análise publicada no The Lancet, refere o seguinte:

“Os nossos resultados representam a base mais abrangente de evidências disponíveis para informar doentes, familiares, médicos, criadores de diretrizes e políticos sobre a escolha de medicamentos para PHDA em todas as faixas etárias. Levando em consideração tanto a eficácia quanto a segurança, as evidências desta meta-análise dão suporte ao metilfenidato em crianças e adolescentes e anfetaminas em adultos, como medicamentos preferenciais de primeira escolha para o tratamento de curto prazo. Novas investigações devem ser financiadas com urgência para avaliar os efeitos a longo prazo dessas drogas.”

Portanto, este apontamento do PAN está correto até certo ponto. Como em muitas áreas da ciência, é necessário melhorar o conhecimento. Para já temos alguns estudos preliminares demonstrando que a utilização de metilfenidato têm um impacto a nível cerebral dependente da idade em que é iniciado – quanto mais novo, maior o impacto (artigo, artigo). No entanto, os estudos que existem são estudos DOE, que avaliam resultados sem grande interesse prático em termos clínicos. São necessários estudos de longo prazo para verificar a eficácia e consequências da medicação. Essa falha é reconhecida. O estudo ADDUCE será o primeiro estudo clínico a ser realizado para colmatar essa falha.

Mas estamos a medicar excessivamente as crianças?

O PAN refere que “…em Portugal, 23.000 crianças estão medicadas para a perturbação da hiperactividade com défice de atenção.” (…) “”…de acordo com estudos realizados pelo Infarmed, a utilização do metilfenidato apresenta uma tendência de crescimento. O metilfenidato passou a ser comparticipado em 2003 e a atomoxetina em 2014.” (..) “De acordo com o mesmo estudo, as crianças portuguesas até aos 14 anos estão a consumir mais de 5 milhões de doses por ano de metilfenidato, sendo que o grupo etário dos 10 aos 14 anos foi o responsável pelo maior consumo desta substância, cerca de 3.873.751 doses. Ao grupo etário entre os 0 e os 4 anos de idade foram administradas 2900 doses de metilfenidato, tendo sido no grupo etário dos 5 aos 9 anos administradas 1.261.933 doses.

Primeiro, não é possível avaliar, recorrendo a estes números, se existe ou não sobreprescrição ou sobrediagnóstico da doença. É como dizer que o aumento da utilização de terapia ocupacional por parte de crianças autistas demonstra a existência de um sobrediagnóstico do problema. Ou um aumento da utilização de consultas de psicologia pelas crianças com PHDA. Ou aumento de prescrições de óculos nas crianças míopes. Podem existir mais diagnósticos por existir mais consciencialização e sensibilidade para detetar e tratar determinada doença. Pode existir aumento de medicação porque as crianças não melhoraram com acompanhamento psicológico de forma isolada.

Agora, tendo em consideração que a PHDA é um espectro e algumas crianças se encontram numa zona cinzenta, é possível que a pressão de pais e professores e mesmo os médicos “empurrem” essas crianças para o diagnóstico de PHDA. Mas dificilmente será algo representativo. No entanto, vamos analisar os números:

Se virmos na imagem superior e como o próprio PAN refere, a prescrição de metilfenidato nas crianças entre os 0 e 4 anos representa 0.04% das crianças medicadas, valores de 2014. Ou seja, representam um número altamente residual, o que dá alguma confiança no trabalho desenvolvido pelos médicos relativamente à contenção na prescrição de metilfenidato nesta faixa etária. Depois, olhando para imagem abaixo, da autoria do Público, o que verificamos neste últimos 3 anos é uma estabilização do número de prescrições dos medicamentos para tratamento da PHDA.  Alguém que explique o drama levantado relativamente à prescrição do metilfenidato em crianças com menos de 6 anos. E onde está o aumento galopante de prescrições deste tipo de medicação nas restantes faixas etárias.

Paradoxalmente ao que foi argumentado pelo PAN, na Europa parece existir uma subprescrição destes medicamentos. Esta subprescrição aparenta ser uma resposta ao excesso de prescrição nos Estados Unidos, estando associado a um medo exagerado dos efeitos adversos da medicação e a um exagero da eficácia das intervenções não farmacológicas. Então, de acordo com estes dados, o PAN deveria estar preocupado com o acesso das crianças à medicação do que propriamente com um excesso de medicalização das crianças.

Medicar em crianças com menos de 6 anos…sim ou não?

O PAN refere que “Segundo o Infarmed, nomeadamente conforme resulta das bulas do “Rubifen”, “Ritalina” e “Concerta”, o metilfenidato é indicado como parte de um programa de tratamento abrangente para a PHDA em crianças com idade igual ou inferior a 6 anos quando as medidas tomadas para a resolução deste problema se revelarem insuficientes. Consta inclusive que o metilfenidato não deve ser utilizado em crianças com menos de 6 anos de idade, pois a segurança e a eficácia não foram estabelecidas neste grupo etário. Todavia apesar das recomendações, esta substância está a ser prescrita e administrada a crianças com idade igual ou inferior a 6 anos pelo que consideramos essencial que se promovam campanhas de informação e sensibilização dirigidas aos profissionais de Saúde por forma a não administrar o metilfenidato ou atomoxetina a este grupo etário.

Refere ainda que “Os folhetos referem ainda expressamente que estes medicamentos não se destinam a ser utilizados como tratamento para a PHDA em crianças com menos de 6 anos de idade, uma vez que a sua segurança e eficácia não foram estabelecidas neste grupo etário.

E mais importante, diz que ““Várias directrizes europeias foram recentemente publicadas sobre o tratamento de Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção aplicadas à prática clínica Europeia, compiladas em 2017 pelo Instituto para PHDA: Orientações Clínicas Europeias da Sociedade Europeia para a Psiquiatria da Criança e do Adolescente (ESCAP) para HKD, As diretrizes do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Assistência (NICE) e As diretrizes da Associação Britânica de Psicofarmacologia”.  Sobre o tratamento de Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA) em crianças com menos de 6 anos, estas entidades adoptam posições consensuais sobre a prioridade que deve ser dada a intervenções psicológicas e ao treino dos pais para lidar com a situação de forma continuada, a menos que deficiências significativas persistentes justifiquem a revisão do especialista.”

Já falamos acima da razão da prescrição off-label.  E evidentemente que a utilização do metilfenidato em qualquer idade deve ser bem ponderada, em particular em crianças em idade pré-escolar por ser menor a experiência. Contudo, existem diversos estudos que parecem provar a eficácia e segurança nessas crianças. Não nos podemos esquecer que a PHDA tem sérias consequências que são transversais à vida da criança e não só do ponto de vista escolar. O número acrescido de acidentes, por exemplo, é um desses aspetos. Como podem ver na figura abaixo, o risco está aumentado em todos os tipos de ferimentos avaliados:

Um dos estudos mais conhecidos a avaliar a prescrição de metilfenidato em idade pré-escolar tem o acrónimo PATS (preschool ADHD Treatment Study – 1,2,3) mas atualmente há mais de uma dezena de estudos sobre o assunto. O PATS estudou 303 crianças entre os 3 e os 3 anos e meio. O estudo tinha um desenho complexo mas deu informação importante ao demonstrar a eficácia do metilfenidato. A eficácia foi menor nas crianças com idade pré-escolar mas limitações de dosagem poderão estar implicadas. Como em todas as farmacoterapias uma avaliação cuidadosa do risco-benefício é necessária. A decisão de tratar e como fazê-lo resulta de um diálogo informado e aberto entre o médico, o doente e a sua família. A utilização do metilfenidato em crianças em idade pré-escolar é excepcional, como vimos acima, mas a sua proibição iria privar um conjunto de crianças de uma arma terapêutica que poderá ser essencial ao seu bem estar.

Nenhuma das guidelines referidas acima pelo PAN dá indicações para a proibição ou limitação do ato médico no que diz respeito à prescrição desses fármacos, ao contrário do que é o seu objetivo. A compilação realizada em 2017 para a PHDA por parte do instituto para a PHDA não faz uma transcrição correta das guidelines, pelo que devem ser consultadas as fontes originais. Por exemplo, relativamente às guidelines da NICE, refere que a medicação não é recomendada em crianças em idade pré-escolar, quando as guidelines referem que a medicação não deve ser oferecida “a qualquer criança menor de 5 anos sem uma segunda opinião especializada de um serviço de PHDA com experiência na gestão de PHDA em crianças pequenas.” O que é bastante diferente.

Quanto às diretrizes da Associação Britânica de Psicofarmacologia, publicadas em 2014, os critérios são ainda mais alargados. A medicação é prioridade perante doença grave, não dependente da idade. Uma nuance fundamental que passou ao lado do PAN:

“Todas as crianças com PHDA grave devem receber tratamento farmacológico. Além disso, considere o tratamento farmacológico para crianças com sintomas moderados de PHDA que não responderam a intervenções psicológicas.

A primeira linha de atuação deverá ser exclusivamente psicológica?

O PAN diz o seguinte: “É igualmente importante a promoção de campanhas de informação e sensibilização dirigidas à população em geral sobre a PHDA, contribuindo para o esclarecimento aprofundado e alargado desta patologia, dos seus sintomas e modos de intervenção, e de campanhas de informação e sensibilização dirigidas à população em geral e, em especial aos profissionais de saúde, sobre o diagnóstico, prescrição e administração de metilfenidato ou atomoxetina, alertando-os para a importância da intervenção psicológica como tratamento de primeira instância.”

Os estudos habitualmente demonstram que a associação de psicoterapia com medicação atinge melhores resultados que as terapias isoladas. Até é possível que a associação de ambas as terapêuticas leve à utilização de menores doses da medicação e à necessidade de um menor número de consultas de psicoterapia. 

A maior pesquisa científica em relação a linhas de atuação distintas é o Multimodal Treatment (MTA). A investigação avaliou as seguintes estratégias em crianças com 7 a 10 anos, no espaço de 14 meses:

  • Só medicação (incluindo procurar o fármaco e a dosagem ideais para cada criança, contendo consultas mensais de farmacoterapia).
  • Só um intenso programa comportamental e psicoterapêutico, o qual incluía intervenções em casa e na escola.
  • Uma combinação das duas primeiras estratégias (farmacoterapia mensal e programa comportamental e psicoterapêutico incluindo escola e casa).
  • O tratamento comum nos serviços de saúde primários (medicação com visitas esporádicas).

Resultado: A associação de ambas as intervenções foi a que obteve melhor resultado, com sucesso de 68%. Seguiu-se a farmacoterapia intensiva (56%), tendo a intervenção comportamental um registo de sucesso de 34% e os serviços da comunidade com 25% de sucesso. Verificou-se também que 25% das crianças que faziam apenas o programa comportamental tiveram que ser medicadas antes do término dos 14 meses do estudo.

Ou seja, neste estudo a medicação foi superior à psicoterapia e muitas crianças não medicadas tiveram que o ser posteriormente. Uma meta-análise publicada em 2017 parece confirmar isso. Mesmo em crianças pré-escolares, verifica-se que a medicação poderá ser superior à intervenção psicológica isolada, no entanto os estudos existentes nesta área são muito limitados para tirar qualquer tipo de conclusão nesse sentido. Isto não serve para menorizar a importância da psicoterapia mas para salientar que, mais uma vez, a orientação das crianças deve ser feita caso a caso, de acordo com a avaliação do terapeuta e não por decreto.  O que não parece haver grandes dúvidas é que a combinação de medicação mais intervenção psicológica e educacional consegue obter os melhores resultados nas crianças com PHDA. A própria American Psychological Association valida a utilização da medicação e, algo importante para os decisores políticos, é um medicamento custo-efetivo.

Recorrer a falácias da autoridade

Em vez de falar com os profissionais de saúde sobre o tema, o PAN recorre a falácias de autoridade, citando o que alguns profissionais de saúde disseram em jornais e revistas. Para além disto não ter qualquer valor científico, o PAN fê-lo de uma forma desonesta, dizendo que “Perante o aumento da utilização de metilfenidato, vários médicos e psicólogos têm reconhecido publicamente diagnósticos errados e prescrições indevidas. A título de exemplo, o neuropediatra Nuno Lobo Antunes admite receber muitas crianças “medicadas de forma errada para o problema errado”.

O neuropediatra Nuno Lobo Antunes, que assina este artigo e deu uma entrevista no canal Dissenter sobre este tema, não valida a posição do PAN. Citar pessoas sem lhes perguntar qual a sua posição relativamente ao tema sobre o qual vão ser citadas não parece correto.

Conclusão

A complexidade do tema exige que sejam os especialistas a pronunciarem-se sobre o assunto. Decerto não cabe aos médicos representarem politicamente a população, mas também não cabe aos deputados vestirem a bata e opinarem sobre assuntos técnicos fora da sua competência. Se os partidos pretenderem melhorar o acesso às crianças à pediatria de desenvolvimento, neuropediatria e pedopsiquiatria, são bem-vindos. Se pretenderem melhorar o acesso a consultas de psicoterapia especializadas em PHDA, dificilmente alguém se oporá a essa solução. Se quiserem melhorar o acesso à terapia ocupacional, todos os profissionais de saúde e famílias que querem ajudar estas crianças ficarão satisfeitos.

No entanto, tentar impor por via legislativa restrições ao ato médico, indo contra a ciência existente e as posições da larga maioria dos profissionais que tratam esta perturbação, não parece fazer sentido.

 

 

 

O que acontece quando os pais trocam os filhos pelos smartphones

Junho 21, 2018 às 12:00 pm | Publicado em Estudos sobre a Criança | Deixe um comentário
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Notícia do Diário de Notícias de 14 de junho de 2018.

Profissionais de saúde infantil contam ao DN que há pais que não conseguem parar de utilizar os dispositivos eletrónicos nem quando vão às consultas com os filhos

Frustração, birras, queixas, amuos. É este o resultado da “tecnoferência”, ou seja, da interferência que a tecnologia tem nas relações familiares. De acordo com um estudo feito por investigadores dos estados do Illinois e Michigan (EUA), quando os pais passam muito tempo a ver televisão ou agarrados aos smartphones durante as refeições e nos momentos de brincadeira, as crianças tendem a mostrar comportamentos problemáticos, maior frustração e hiperatividade. A longo prazo, alertam, as relações podem ficar comprometidas.

A questão já se colocava com a televisão, mas os dispositivos móveis vieram agravar o problema. Segundo a Science Daily, os investigadores acompanharam 172 famílias com filhos de cinco anos ou mais novos durante dois anos. Na grande maioria das famílias, um ou mais dispositivos eletrónicos interrompiam a interação pais e filhos em algum momento do dia. Enquanto estavam absorvidos pelos ecrãs, os pais conversavam menos e reagiam mal quando as crianças tentavam obter atenção.

“O bom senso já nos dizia que isto acontece, mas é bom que haja estudos que o demonstrem. O facto de os pais estarem muito agarrados aos ecrãs vai prejudicar as relações com os filhos”, admite o pediatra Hugo Rodrigues. Nessas alturas, explica, “os filhos sentem que os pais não estão genuinamente interessados neles, em brincar com eles. Não chega estar ao lado”.

Para “ativar os adultos”, as crianças têm comportamentos desajustado: “Se os pais não lhes prestam atenção, elas desviam-lhes a atenção dos ecrãs com maus comportamentos”. À pergunta sobre se estas situações são comuns, a resposta é afirmativa. “Basta olhar à nossa volta, nos transportes públicos, nos restaurantes. Sempre que se veem famílias com crianças, há uma alta probabilidade de pais e filhos estarem agarrados ao ecrã”.

Impacto a longo prazo

O estudo publicado na revista Pediatric Research tinha como objetivo examinar o impacto que os dispositivos eletrónicos têm na paternidade e no comportamento das crianças. Entre as conclusões, os investigadores dizem que a tecnologia pode influenciar negativamente as relações entre pais e filhos a longo prazo.

Inês Afonso Marques, responsável pela área infantojuvenil da Oficina de Psicologia, diz que “pode levar a um fenómeno de desamparo aprendido”. Se for muito repetido, explica a psicóloga, “há um desligamento entre pais e filhos que não tem um impacto positivo nas relações”. Estas, prossegue, “fazem-se de contacto físico, ocular”.

Nas sala de espera do consultório, Inês Afonso Marques vê frequentemente “crianças e pais agarrados ao telemóvel”. E até mesmo dentro do consultório. “Há pais que não conseguem não olhar para o smartphone na consulta. Qual a mensagem que passam aos filhos? Que eles não são assim tão importantes?”

A mesma situação é relatada ao DN pela pedopsiquiatra Ana Vasconcelos: “Vejo pais a mexer nos telemóveis enquanto converso com eles e com os filhos”. Segundo a especialista, estes têm caraterísticas semelhantes às de muitas crianças: “Têm de estar sempre ocupados com algo que lhes preencha o espírito, caraterísticas do défice de atenção e da hiperatividade”.

Ao passarem muito tempo focados nos ecrãs, Ana Vasconcelos diz que os pais “não são a bússola empática para guiar os filhos, e as crianças ficam em auto-gestão”. Paralelamente, há ambientes familiares “de grande tensão”.

Falta consciência

Da parte dos adultos, não haverá consciência do tempo que dedicam às novas tecnologias. “Os pais tentam cada vez mais regular o tempo que os filhos passam nos dispositivos, mas não o que eles passam ligados”, adianta a psicóloga Cátia Teixeira. É preciso, frisa, que tenham consciência de que são modelos. “Se o modelo de relação é mais distante, isso terá as suas consequências”, assinala.

Segundo os investigadores, a situação complica-se porque há um ciclo vicioso: há pais que se refugiam na tecnologia dos comportamentos problemáticos dos filhos, dando menos atenção às crianças, o que vai gerar mais comportamentos desajustados.

 

Mais informações na notícia:

Digital devices during family time could exacerbate bad behavior

 

Hiperatividade infantil. Estamos a medicar demasiado os miúdos?

Abril 23, 2018 às 12:00 pm | Publicado em A criança na comunicação social | Deixe um comentário
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Texto do site https://magg.pt/ de 5 de abril de 2018.

por MARTA GONÇALVES MIRANDA

Os pais acusam as escolas de fazerem pressão, os professores alertam para os perigos de ignorar o problema da hiperatividade.

Quando Jasper estava no terceiro ano do primeiro ciclo do ensino básico, foi-lhe diagnosticado défice de atenção. A meio do ano, a professora sugeriu que a criança começasse a tomar medicamentos. “Eu disse: ‘Ele não toma medicamentos’”, conta Regina, mãe de Jasper, no novo documentário da Netflix, “Take Your Pills: Receita para a Perfeição”. A professora respondeu-lhe: “Nesta escola toda a gente toma medicação”.

Em 2015, o Infarmed lançou o primeiro (e para já único) estudo sobre o consumo de fármacos para a Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA). Os números eram alarmantes: cerca de cinco milhões de doses estavam a ser prescritas por ano a miúdos até aos 14 anos. Por outros números, em 2014 tinham sido dispensadas 276 mil embalagens de metilfenidato em Portugal continental.

Metilfenidato. Falamos da substância ativa mais comum em Portugal para tratar a Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA). Nas farmácias portuguesas é vendida com os seguintes nomes: Concerta, Ritalina e Rubifen.

Na altura, a Direção Geral de Saúde descreveu os números como “alarmantes”. Felizmente, nos anos seguintes os números melhoraram: segundo o Infarmed divulgou ao jornal “Público” no início deste ano, verificou-se uma diminuição no consumo de medicamentos para tratar a hiperatividade e défice de atenção. Entre janeiro e novembro de 2016 foram vendidas 259 mil embalagens. Em 2017, foram 254 mil.

Os números estão mais baixos, no entanto o debate continua aceso. Para alguns, como a professora do 3º ciclo do ensino básico, Carla Magalhães, há crianças que deveriam estar a ser medicadas e não estão porque os pais não se querem render à chamada “doença da moda”. Precisam de facto de ajuda porque, sem ela, não conseguem aprender ou sequer integrar-se. No extremo oposto, outros defendem que há miúdos mal-medicados ou a serem incentivados a tomar medicamentos prematuramente, com pais a acusarem as escolas de fazerem pressão.

“Eu sei que não era um miúdo fácil, mas não foi a medicação que o ajudou”

Vânia Barreiras é educadora de infância. Aos 37 anos, conviveu de perto com o problema da hiperatividade e défice de atenção. Ou pelo menos acha que sim: um dos seus filhos, hoje com 18 anos, foi diagnosticado com a doença quando passou para o quinto ano numa escola privada em Viana do Castelo. Um médico aconselhou a criança a tomar medicação. Começaram por uma dose baixa de Concerta.

“Eu recebia queixas do género: ‘Ele brinca com tudo, até com a borracha’. Era a forma que ele tinha de se manter atento, precisava de se mexer. Eu notava isso em casa, quando estávamos a estudar o dois estava sempre a abanar as pernas, por exemplo.”

Porém, Vânia Barreiras acabou por aceitar o que os médicos lhe diziam, que a medicação era a única alternativa. No primeiro ano, as coisas pareciam estar a correr bem. Os professores pararam de a chamar à escola, o filho parecia estar mais concentrado, até tinha a letra mais legível. Só que logo a seguir vieram os efeitos secundários, como as dores de cabeça e a falta de apetite.

“Quando vinha o corta-mato da escola, dizia que não queria tomar o medicamento porque se não depois não conseguia correr”

“Estava apático, parecia uma crianças doente. Quando vinha o corta-mato da escola, dizia que não queria tomar o medicamento porque se não depois não conseguia correr.”

Até que começou a mentir — farto de se sentir alterado com a medicação, a criança começou a deixar de tomar os medicamentos às escondidas dos pais. Vânia Barreiras apercebeu-se disso e, percebendo a aflição do filho, decidiu cortar com a medicação no 7.º ano.

“No 8.º ano mudou de escola e eles diziam o inverso: nada de medicação. Hoje está a terminar o 12.º ano e não toma nada. Eu sei que não era um miúdo fácil, mas não foi a medicação que o ajudou. Não foi a pressão da escola que o ajudou. Há casos e casos, as coisas têm de ser avaliadas individualmente.”

Aos 18 anos, o filho de Vânia é uma criança perfeitamente normal. Mas nunca mais conseguiu encontrar o equilíbrio com a escola — detesta ler, escrever, tudo o que seja teórico é um martírio. “Mas se forem actividades práticas não há problema nenhum. Ele pratica equitação, por exemplo, e tem um talento natural para acalmar os cavalos. Conseguiu ir ao pódio de um campeonato regional sem qualquer dificuldade.”

Há pressão das escolas para medicar os miúdos?

Joana Esteves, 31 anos, está neste momento a trabalhar na área social, mais precisamente no rendimento social de inserção. Há pouco tempo lidou com um caso de uma criança diagnosticada com PHDA que, inesperadamente, começou a sentir palpitações. Os médicos suspeitaram que podia ser um problema cardíaco, por isso pediram aos pais que parassem com a medicação até serem feitos todos os exames.

“A escola recusou que ele tivesse aulas até voltar a estar medicado”, conta Joana Esteves à MAGG. “A criança esteve em casa até saírem os resultados dos exames e perceberem que o problema não era da medicação.”

“Está na moda medicar os miúdos. Fala-se muito nisto: é uma criança agitada, logo se calhar é uma criança hiperativa. Não, se calhar é só uma criança normal que salta, pula”

Joana Esteves trabalhou praticamente toda a vida com crianças, nomeadamente em contexto de ATL. Tal como os números do Infarmed atestam, também ela sentiu uma diminuição no consumo de psicofármacos no ano letivo e 2016/2017. Nos anos anteriores, não tem dúvidas: havia muitas crianças medicadas. Se tivesse de apontar um número, diria entre 15 a 20%.

“Há pressão das escolas para ter as crianças medicadas”, afirma. “Está na moda medicar os miúdos. Fala-se muito nisto: é uma criança agitada, logo se calhar é uma criança hiperativa. Não, se calhar é só uma criança normal que salta, pula.”

Um empresária de 45 anos que pediu anonimato sentiu isso na pele. No ano letivo de 2014/2015, o filho entrou para o primeiro ano num colégio privado em Lisboa. “Senti logo pressão por parte da escola para que ele fosse ao psicólogo do colégio.” Os pais assim fizeram, e o menino foi diagnosticado como tendo défice de atenção. Encaminhado para outro gabinete de psicologia infantil, a avaliação foi completamente diferente — o miúdo estava ótimo, garantiram.

“A única coisa que lhe prescreveu foi um café de manhã para aumentar a concentração. Mas a pressão na escola continuou.”

Nunca ninguém disse abertamente “o menino precisa de tomar medicação”, mas indiretamente parecia ser essa a resposta. Os pais estavam constantemente a receber chamadas de atenção, na escola o rapaz sentia-se inferiorizado. “Ele começou a ser acompanhado por uma psicóloga e a professora dizia que ele estava muitas vezes distraído. ‘Parece que não dormiu, estava deitado em cima da secretária’. Ela nunca percebeu que ele fazia isto, não porque não tivesse dormido à noite, mas porque estava desmotivado — isto foi-me dito pela psicóloga.”

“Eles querem miúdos robot, que não olhem para o lado. Uns são mais quietos, outros são mais distraídos. Os mais distraídos são logo rotulados com défice de atenção. No mínimo!”

O filho da empresária esteve no colégio durante o primeiro e segundo anos do primeiro ciclo do ensino básico. A auto-estima da criança estava cada vez pior. Começou a ficar obcecado com as notas, e a fazer comentários em casa como “eu não sou bom, só tive 57%”. Quando a mãe encontrou uns desenhos do filho com as frases “eu não devia ter nascido” e “sou um falhado”, linguagem que ele nunca tinha ouvido em casa, tomaram a decisão de o tirar do colégio. Fizeram-no em janeiro deste ano.

“Hoje em dia as escolas privadas estão muito vocacionadas para rankings. Querem ser as melhores, porque isso vende mais. Eles querem miúdos robot, que não olhem para o lado. Uns são mais quietos, outros são mais distraídos. Os mais distraídos são logo rotulados com défice de atenção. No mínimo! Isto é um massacre para os miúdos.”

Na nova escola, o comportamento do rapaz mudou completamente. “Hoje o meu filho está muito mais feliz. Não teve qualquer problema de adaptação e não tem de tomar nada.”

Marta Calado, psicóloga na Clínica da Mente, no Porto, assegura que a maioria dos casos que chegam à clínica vêm por sugestão das escolas. “Quando os pais chegam aqui com crianças que foram diagnosticadas com PHDA, normalmente isto acontece devido a uma queixa escolar.” Muitas vezes, a clínica recebe estes pais porque eles não conseguem reconhecer os seus filhos após a toma da medicação — eles ficaram completamente diferentes, regra geral pior.

“O pedido de apoio muitas vezes passa por aqui: eu não quero ter o problema que tinha anteriormente mas também não quero este novo problema com que me deparo agora.”

Na opinião de Marta Calado, é muito fácil perceber se uma criança tem ou não hiperatividade. “Conseguimos identificar rapidamente quando há uma limitação que é de âmbito físico ou emocional.” E à pergunta se recebem mais casos de crianças bem ou mal-diagnosticadas, a resposta é imediata: “Mal. Sem dúvida. Temos poucos casos dos ditos ‘verdadeiros’ hiperativos. Cada vez mais são os casos de crianças mal-diagnosticadas.”

“Os professores não querem ter os miúdos medicados”

Carla Magalhães é professora de fisico-química há 23 anos. Neste momento numa escola em Lisboa a dar aulas ao 3.º ciclo, deixa o alerta: no que diz respeito à medicação, estamos a entrar num debate onde de um lado estão as pessoas a favor e no outro as pessoas contra. E isso sim é o mais preocupante: não podemos ser contra ou a favor. Tudo depende dos miúdos.

“Obviamente que não podemos pensar em ter a maioria dos nossos jovens dopados. E preocupa-nos que haja um consumo excessivo. Mas há casos em que é absolutamente imprescindível. Miúdos hiperativos não são miúdos agitados, não são miúdos com mau feitio ou que não sabem estar. Eles sofrem hiperatividade, e a hiperatividade é uma patologia.”

A professora de 46 anos realça que maus profissionais existem em todas as profissões. Não pode falar por uma classe inteira e garantir que não há professores que incentivam os pais a procurarem soluções medicamentosas, no entanto, afirma que esta não é de todo a regra.

“Os professores não querem ter os miúdos medicados. É de facto difícil gerir turmas com 30 ou mais alunos, e também se sabe que a nossa profissão carece de facto de apoio. Antes bastava passar a informação de que o menino estava mal-comportado e o assunto era resolvido, agora se calhar pensa-se primeiro que a responsabilidade não é da criança. Mas não é por isso que vamos agora desatar a caçar miúdos com hiperatividade. Eu pelo menos espero que não seja isso que se esteja a passar.”

Só que o contrário também não pode acontecer: não podemos ter miúdos que precisam de ajuda e não a recebem. “Há alturas em que é aflitivo o sofrimento destas crianças. Se eu pedir a um miúdo agitado para sossegar e dizer-lhe que no final ele pode fazer aquilo que quer — a tal questão da recompensa —, ele consegue. Com um miúdo hiperativo isto não funciona porque ele simplesmente não consegue. E ele ficafrustrado, porque quer fazê-lo mas não consegue.”

Carla Magalhães explica que os miúdos hiperativos são, regra geral, extremamente inteligentes. Logo têm consciência que não conseguem fazer aquilo que lhes é pedido, o que os deixa em luta consigo mesmos. Além disso, são muitas vezes usados pelos colegas para causar distúrbio nas aulas — eles sabem que eles não vão conseguir controlar-se —, no entanto, no recreio, são estereotipados e postos de parte. Isto porque até para os colegas eles são demasiado agitados.

“Que também há o contrário, há. Há miúdos que quase roçam o abandonado pelos pais quando estes não tentam pelo menos perceber o que se passa com eles.”

“Já tivemos alguns casos em que tivemos de falar com os pais para encaminharem esses miúdos. Porque de facto estavam em sofrimento. O máximo que um professor pode fazer é pedir à mãe ou ao pai para verem, fazerem um rastreio, e depois agirem em conformidade. Que seja generalizado que os professores querem que os miúdos tomem medicamentos, não. Agora, que também há o contrário, há. Há miúdos que quase roçam o abandonado pelos pais quando estes não tentam pelo menos perceber o que se passa com eles.”

“Eu não queria que ele tomasse medicação. Pensei que podia ser só uma fase, todas as crianças são agitadas”

O filho mais velho de Tatiana Gaspar, 32 anos, foi diagnosticado com hiperatividade e défice de atenção há dois anos. No início, a recepcionista em Lisboa foi completamente contra a utilização de medicamentos. “Eu não queria que ele tomasse medicação. Pensei que podia ser só uma fase, todas as crianças são agitadas.”

Só que a situação tornou-se cada vez mais grave. No jardim de infância, Tatiana Gaspar era constantemente chamada à escola pela educadora — o filho não parava quieto, batia nos outros meninos, subia aos móveis, não respeitava nenhuma regra. A educadora chegou a dizer à mãe que, nos dias em que ele estivesse mais agitado, tinha de o ir buscar à escola.

“Já não sabia o que fazer. Acabei por falar com a médica e começámos a dar medicação, primeiro para o défice de atenção e mais tarde para a hiperatividade.”

Tatiana Gaspar notou imediatamente mudanças no comportamento do filho. Não é que de repente se tivesse tornado numa criança calma. Nada disso: continuou agitado, fazia as suas birras, mas pela primeira vez conseguia concentrar-se nas tarefas. Já consegue pintar e fazer desenhos, por exemplo, coisas que não fazia antes.

No início de fevereiro, uma troca na medicação pelo genérico causou o terror lá em casa. “Durante um mês, foi como se tivéssemos começado tudo outra vez. Voltou àquilo que era. Nós perguntávamos-lhe: ‘Porque é que estás assim, porque é que estás a fazer isso?’, e ele respondia: ‘Porque a minha cabeça não para’. ‘Filho, para um bocadinho.’ ‘Mãe, a minha cabeça está maluca’.”

Nenhum pai gosta de tomar a decisão de medicar um filho. No caso de Tatiana Gaspar, foi uma decisão extremamente difícil. No entanto, as melhorias são evidentes: sim, continua agitado e irrequieto mas, nas palavras da mãe, os miúdos também não nasceram para ficar quietos. É normal. O que interessa é que agora já consegue prestar atenção às tarefas que tem de realizar, seja na escola, seja na terapia da fala.

“Tem dado muito resultado. Ficou muito mais interessado nas coisas, mais participativo. Também melhorou bastante na fala e na concentração.”

“Eu até digo na brincadeira que ele agora está mais chato, porque quer saber o porquê de tudo. Isso não acontecia antes.”

Uma dos temas tabu que envolvem a questão da medicação é o facto de os miúdos ficarem apáticos, quase sem vida. Isso nunca aconteceu com o filho de Tatiana: “Na terapia, às vezes fica muito quieto, porque é só ele e a terapeuta e não tem outros estímulos. Mas é porque está concentrado, não apático. Eu até digo na brincadeira que ele agora está mais chato, porque quer saber o porquê de tudo. Isso não acontecia antes.”

“Passo mais tempo a tirar medicação do que a pôr”

O grande problema actualmente é olhar para uma criança que se mexe muito e assumir de imediato que ela é hiperativa ou tem um défice de atenção. “Passo mais tempo a tirar medicação do que a pôr”, revela à MAGG Pedro Cabral, diretor clínico do Centro de Apoio ao Desenvolvimento Infantil, CADIn. “Toda a gente está a utilizar critérios de medicação em função do grau de movimento.” E isso não podia ser mais errado: “Às vezes precisamos de nos mexer para fixar melhor as coisas. O exemplo mais básico é contar pelos dedos: se eu contar pelos dedos, consigo contar até mais tarde e melhor.Estou a recrutar mais circuitos para a mesma tarefa e em sítios diferentes do cérebro.”

“O que há mais são miúdos quietinhos a olhar para os professores e a segui-los com os olhos e os professores a pensarem que eles estão muito atentos quando na realidade estão a pensar que ela tem o nariz quase a cair”

Na opinião de Pedro Cabral, há cada vez mais diagnósticos feitos em consulta, nos infantários e nas escolas em que se assume que a criança não está a prestar atenção porque se mexe. Isso não é verdade. Para aprender nós precisamos de estar atentos. Não interessa se nos estamos a mexer muito. “Mas como é que ele pode estar atento se se está a mexer?”. “A pergunta é: ‘Se não para atento, como é que consegue estar quieto?

“O que há mais são miúdos quietinhos a olhar para os professores e a segui-los com os olhos e os professores a pensarem que eles estão muito atentos quando na realidade estão a pensar que ela tem o nariz quase a cair. O facto de a criança estar quieta ou parada não quer dizer que esteja a seguir o raciocínio do professor.”

A forma como as crianças estão a ser educadas também é relevante no que diz respeito aos diagnósticos errados de PHDA. Pedro Cabral sublinha que vivemos tempos em que, quando interrompem os pais, as crianças recebem logo atenção; quando pedem qualquer coisa, recebem-na de imediato. Além disso, há cada vez mais pessoas a interferir na educação dos miúdos — pais, avós, tios, profissionais, todos a opinar sobre as crianças. Às vezes, essas vozes só causam ruído.

Os medicamentos deixam as crianças apáticas?

Marta Calado, da Clínica da Mente, relata que muitas crianças que recebe chegam de facto num estado de apatia. “A criança fica nitidamente diferente daquilo que era antes. Obviamente que isto depende de caso para caso. Se temos uma criança que é ativa e faladora, vamos ter uma criança quase muda; se temos uma criança ativa mas que não é muito faladora, assistimos a uma alteração de comportamento a outro nível.”

“Se os medicamentos deixam as crianças apáticas, então é porque estão a ser dados em excesso. E isso é muitas vezes o efeito procurado pelos pais, professores ou cuidadores porque querem ter as crianças sossegadas e, pensam eles, talvez atentos”, explica Pedro Cabral. “O café e a Ritalina têm exatamente o mesmo efeito ao nível do sistema nervoso. Não é suposto ficar ‘pedrado’.”

E quais são os maiores perigos da medicação? Para Pedro Cabral são dois: os miúdos convencerem-se que só conseguem estudar medicados; e os pais, médicos e professores ficarem contentes esquecendo-se de pensar no que é que não está certo em casa ou no ambiente que rodeia a criança.

“Temos miúdos que às vezes se deitam à uma da manhã ainda com o telemóvel a tocar com o Instagram, WhatsApp e Messenger, a dormir pouco, habituados a ser constantemente bombardeados com estímulos que mudam muito rapidamente e trazem novidades constantes, e depois ficam incapazes de ouvir uma aula de História ou de Filosofia”, lamenta o especialista.

Antes de qualquer medida como medicamentos ou café, é muito mais importante para a criança libertar-se dos ecrãs a partir de determinadas horas, dormir bem, praticar desporto. É que, alerta Pedro Cabral, “a medicação é uma coisa muito séria para ser entregue desta forma a pessoas que não sabem o que é que estão a fazer.”

 

 

28 estratégias de sala de aula para alunos com défice de atenção ou impulsivos

Março 29, 2018 às 12:00 pm | Publicado em A criança na comunicação social | Deixe um comentário
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Um dos grandes desafios para os professores hoje em dia é conseguir gerir turmas de cerca de 30 alunos, em que alguns desses alunos apresentam dificuldades em manter a atenção e/ou revelam excesso de atividade motora e comportamentos impulsivos.

 O presente texto reúne algumas ideias e estratégias simples para que os professores consigam lidar com os alunos com Défice de Atenção, isto é, com crianças com dificuldades em manter a atenção durante um longo período de tempo e que estão “sempre com a cabeça na lua”, mas também com os alunos que apresentem comportamentos impulsivos e excesso de atividade motora, ou seja, crianças com dificuldade em manterem-se focados numa só tarefa e que têm “bicho-carpinteiro”.

Ideias e Estratégias na sala de aula para alunos com Défice de Atenção

  • Faça uma pequena pausa e promova a curiosidade (suspense), como por exemplo olhando ao redor antes de colocar uma questão;
  • Avise que alguém vai ter que responder a uma pergunta sobre aquilo que está a ser dito;
  • Escolha aleatoriamente os alunos para ler/responder a uma questão, de modo a que não consigam prever quando devem estar atentos;
  • Utilize o nome do aluno quando colocar uma questão;
  • Faça uma pergunta simples ao aluno (não relacionada com o assunto em questão) quando perceber que este está a começar a perder a atenção;
  • Crie uma “piada privada” entre si e o aluno, de modo a envolvê-lo novamente na aula;
  • Percorra a sala de aula e dê um toque discreto no ombro do aluno enquanto está a ensinar algo importante;
  • Percorra a sala de aula e vá tocando discretamente no sítio exato da página que está a ser lido ou discutido no momento;
  • Alterne entre atividades físicas e mentais;
  • Aumente a novidade das aulas ao usar filmes, cartões (flashcards), trabalhos de grupo;
  • Incorpore os interesses dos alunos no planeamento das aulas;
  • Dê instruções simples e concretas;
  • Ensine aos alunos estratégias de auto-monitorização;
  • Utilize uma voz suave para dar instruções.

Ideias e Estratégias para alunos com Comportamentos Impulsivos

  • Dê-lhe atenção positiva e reconhecimento tanto quanto possível;
  • Clarifique as regras da sala de aula;
  • Estabeleça um sinal entre si e o aluno;
  • Crie o hábito de esperar 10 a 15 segundos antes de responder;
  • Analise as respostas irrelevantes dadas pelo aluno e procure possíveis relações com a pergunta;
  • Peça ao aluno para repetir a pergunta antes de responder;
  • Escolha um aluno para ser o “detentor da pergunta” (para repetir a pergunta ao aluno);
  • Ao introduzir uma nova matéria, peça aos alunos para fazerem perguntas antes de ser lecionada a matéria;
  • Retire da sala de aula toda a estimulação desnecessária;
  • Certifique-se que as tarefas propostas são curtas;
  • Transmita que a precisão vale mais que a rapidez;
  • Utilizando o relógio da sala de aula, diga aos alunos quanto tempo têm para a realização de uma determinada tarefa;
  • Peça que os alunos tenham um ficheiro com todos os seus trabalhos completos;
  • Incentive o planeamento utilizando com frequência listas, o calendário, tabelas e imagens na sala de aula.

*adaptado de “Suggested Classroom Interventions For Children With ADD & Learning Disabilities”

Artigo publicado pelo Sei – Centro de Desenvolvimento e Aprendizagem.

 

1º Congresso Nacional de PHDA (Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção) – 10 e 11 de maio em Coimbra

Março 27, 2018 às 6:00 am | Publicado em Divulgação | Deixe um comentário
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mais informações:

https://congresso.spda.pt/

‘Plano de ataque’ para crianças com falta de concentração

Fevereiro 25, 2018 às 1:00 pm | Publicado em A criança na comunicação social | Deixe um comentário
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Texto da http://activa.sapo.pt/ 8 de novembro de 2017.

Sentam-se à frente do livro e… nada. Daí a cinco minutos, não se lembram de patavina. Os pais inquietam-se, os professores desesperam. Mas são as crianças as mais perdidas nisto tudo.

Quase todos os pais se queixam do mesmo: “Ai o meu filho é tão cabeça no ar… Ele até podia ter boas notas, mas não consigo que se concentre.” Uma das causas da falta de concentração é óbvia: eles têm, basicamente, muito mais distrações do que nós tínhamos. “Recebem tanta informação visual desde que nascem que o seu cérebro não está preparado para a gestão de tantos estímulos”, explica a psicóloga Ana Manta, no livro ‘Filho, presta atenção’ (Clube do Autor). “De certa forma, podemos dizer que as estamos a ‘deixar loucas’. O mais natural é que a sua capacidade de concentração se disperse para dar atenção a tanta coisa, não conseguindo focar-se no mais básico.” Paralelamente, há a valorização de um conjunto de competências que não são as mais importantes para o desenvolvimento das crianças. “É mais importante uma criança saber respeitar as regras de um jogo do que saber escrever o nome dos familiares aos 4 anos.” Mas a maioria de nós valoriza sobretudo as competências ‘escolares’.

Ou seja, muitas vezes não é que a criança não esteja concentrada: ela está é concentrada noutras coisas. “O número de solicitações tem um lado positivo, que é a diversidade de experiências”, nota Vítor Cruz, técnico de reabilitação e desenvolvimento especial do SEI (Centro de Desenvolvimento e Aprendizagem). “Mas se não for bem gerido arrisca-se a tomar conta de toda a vida da criança, que se perde em atividades muitas vezes sem interesse. Claro que este controlo é difícil de concretizar, mas é um dos desafios de hoje não só para os pais mas para a sociedade em geral, porque todos nós estamos a contribuir para que as crianças sejam mais superficiais e mais consumistas, para que se percam em coisas sem interesse. Está na nossa mão ajudar a travar isto.” E como? “Não é preciso nem desejável controlar tudo e estar sempre em cima, mas sim encontrar um equilíbrio através de horários e responsabilização da criança.”

Desconcentrado ou hiperativo?

Como distinguir se uma falta de concentração é ‘normal’ ou se há outros problemas por diagnosticar? Pode existir uma causa neurológica ligada ao défice de atenção. Mas saber se uma criança é hiperativa só se consegue com a ajuda de um técnico. “As crianças estão hoje mais agitadas, mas nem todas precisam de Ritalina [medicamento à base de metilfenidato usado para o Déficit de atenção e hiperatividade]”, afirma a pedopsiquiatra Ana Vasconcelos. “Esta agitação dos miúdos tem de ser contextualizada globalmente. Há hoje em dia uma insatisfação geral em que as pessoas julgam mais do que compreendem. Pensamos muito mais depressa e acabamos por desenvolver recursos motores para lidar com isto: há tantos estímulos visuais que o corpo tem de se mexer. É o caso daquelas pessoas que estão sentadas numa reunião mas não param de mexer o pé ou bater com a caneta na mesa. E as crianças também se tornam mais agitadas.”

Há uma lógica social por trás disto: a sociedade de consumo e de concorrência, em vez de nos orientar o cérebro para a paz, faz com que estejamos sempre na defensiva, ou seja, o cérebro é muito menos capaz de estar sossegado a aprender qualquer coisa.
E isto passa para os miúdos? “Claro que passa. Os miúdos têm de ter positivas à força, os professores têm cada vez mais alunos e portanto têm menos paciência, os pais pressionam, e tudo se conjuga para que se procurem as soluções mais fáceis, como a Ritalina. Que também não é nenhum papão, há casos em que de facto ajuda.”

A partir de quando é que a receita? “Eu costumo pedir uma análise aos neurotransmissores. Mas o mais importante, quando se toma uma droga, é que as pessoas sejam donas dos seus efeitos, ou seja, a toma de uma droga tem de ser feita com consciência. Todos percebemos se um medicamento nos está a ajudar ou não. Tenho colegas que medicam ‘para despachar’. Mas a hiperatividade não é uma doença, é um sintoma de que algo não está ajustado como deveria. É como a crise (risos). É fundamental que se saiba o que andamos a fazer e porquê.”

Aprender a ensinar melhor

Ora então, se o meu filho não é hiperativo, vamos saber que outras coisas podem estar a correr mal. Às vezes eles estão simplesmente… cansados. E desmotivados. Por volta dos 10 anos, a curiosidade da infância já foi destruída. “Na maior parte das vezes, estamos a ensinar à criança coisas que ela não quer aprender e que não percebe porque é que tem de aprender. É estar a remar contra a maré”, nota Vítor Cruz. “O esforço intelectual é muito desgastante, e além disso raramente este esforço é feito de maneira divertida e integrada no quotidiano. Se houvesse possibilidade de a criança aprender indo ao supermercado com os pais, lendo qualquer coisa para a mãe ou mesmo vendo televisão, em vez de sentada e quieta, a aprendizagem seria mais efetiva, porque o nosso cérebro aprende mais pela experiência do que passivamente. Essa aprendizagem não é uma perda de tempo. E não é por estar sentado duas horas com o manual de matemática que ele vai aprender efetivamente.”

Os TPCs exaustivos não ajudam. “Mas tudo pode ser discutido, podemos encontrar um consenso. Perpetuam-se muitos comportamentos só porque sempre foi assim, sem se pensar se estão ou não a ser efetivos. Mas há muitos professores abertos à mudança. Portanto, com boa vontade, até se pode chegar a um acordo.”

O que os pais podem fazer: em vez de os massacrar com mais aprendizagens sentadas, tirá-los de casa e tentar que haja mais atividades ao ar livre, por exemplo. “Aprende-se imenso a jogar à bola, que é a vida experienciada e não memorizada, mas nós não consideramos isso uma competência”, explica Vítor Cruz. “Aprende-se sempre mais pelo fazer do que pelo ouvir, temos de nos lembrar sempre disso e sempre que possível, incorporá-lo na vida da criança. Agora, quando a criança apenas faz mais do mesmo, que é ficar sentada à mesa, por um lado estamos a negligenciar a experiência corporal e a nossa ligação com o mundo, e por outro esquecemos o ditado ‘mente sã em corpo são’. Como podemos aprender se somos frágeis, temos pouco oxigénio e músculos pouco desenvolvidos?”

Menos telemóveis e mais recompensas

Lembra-se dos tais ‘muitos estímulos’ e da forma como se podiam controlar? Até podemos achar que isso dá muito trabalho: mas o importante é ir com calma.

“Fez-se um estudo em que algumas crianças foram privadas de ir à Internet durante um dia”, conta Vítor Cruz. “Tiveram comportamentos de medo, de insegurança e de privação. Depois, uns foram fazer os trabalhos, outros foram ler, outros procuraram outras atividades. Portanto, o facto de ter menos net, menos telemóveis, etc., obriga a procurar alternativas.” O segredo para isto funcionar: não ser radical. Se proibir a net durante a semana toda, isto não vai funcionar. Mas se o fizer durante duas horas, talvez eles encontrem mais com que se entreter.

Outra via, algo polémica, é a da recompensa: “Podemos dizer ‘se tu fizeres isto, tens aquilo’. Isto é estar a comprá-los? Não é: ficamos todos a ganhar. O prémio pode ser imediato, mas se ele aprender, é uma mais-valia para o futuro. Eles devem aprender apenas por aprender? Isso é muito bonito mas não faz sentido. Pense lá: quantos de nós trabalham sem serem pagos? Se nós não trabalhamos de graça, a criança também pode ser recompensada, e quanto mais novas são, maior a necessidade deste reforço imediato, para vincular a recompensa à ação.”
Se já a está a dizer ‘ai comigo ninguém fez isso’, tem muita razão. Mas também o mundo deles é muitíssimo diferente do que foi o nosso. “Se eu não conseguir colocar-me no lugar do meu filho, não vou perceber as dificuldades dele. Isto é um desafio tremendo. Assim como ensinar-lhes a eles a pôr-se no lugar dos outros. Valorizamos muito a inteligência escolar e muito pouco a emocional. Não só não nos preocupamos em que o nosso filho se torne uma ‘boa pessoa’ como até nos orgulhamos quando ele bate nos outros.”

Para resumir, eu tenho uma criança cabeça-no-ar. Qual é o plano de ataque imediato? “Perceber como é a vida dela, como ela se dá com os professores e os colegas, de que é que gosta mais, como aprende melhor, se precisa de ir dar uma volta antes de fazer os trabalhos ou prefere atacá-los logo. Perceber se há situações emocionais pontuais, uma mudança na escola, um problema em casa. E depois, ter calma e não a stressar como nós stressamos.”

Estamos a fazer demasiada pressão?

Será que a origem da falta de concentração deles é o nosso próprio stresse? “Às vezes, a nossa pressão sobre eles é que prejudica a concentração”, explica o técnico Vítor Cruz. “Eles estão tão conscientes das expectativas dos pais que desistem por vezes antes mesmo de tentar, porque têm medo à partida de não conseguir. Porque se alguém não faz qualquer coisa bem feita, não é porque não quer, não faz porque não sabe ou não consegue. Portanto, temos de descobrir a razão por trás disto.”

4 ideias Para Motivar

Segundo a Psicóloga Ana Manta, autora do livro ‘Filho, Presta Atenção’

1. Pôr um relógio de ponteiros na mesa dos trabalhos de casa, negociando um período de tempo para os fazer. Se terminar mais cedo, o resto do tempo é passado a praticar uma atividade de que a criança goste.

2. Ter tudo pronto para trabalhar: assim ela não tem de se levantar para ir buscar nada.

3. Criar um cartão em que os pais fazem uma rubrica de cada vez que os trabalhos forem feitos sem reclamar. Completado o cartão, ganham tempo para atividades com os pais.

4. Jogar jogos de tabuleiro com eles. É uma das melhores formas de treinar a concentração.

Pedro Strecht: «Algumas queixas de hiperatividade são sinais de boa vitalidade dos miúdos»

Fevereiro 15, 2018 às 8:00 pm | Publicado em A criança na comunicação social | Deixe um comentário
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Entrevista de Pedro Strecht ao https://www.noticiasmagazine.pt/ de 29 de janeiro de 2018.

A hiperatividade e o défice de atenção não são sinónimo de indisciplina, são perturbações que afetam crianças e adolescentes e devem ser tratadas. O pedopsiquiatra Pedro Strecht questiona no seu novo livro se não estaremos a abusar do rótulo e a tratar como doença um problema que é das famílias, da escola e da forma como estamos a lidar com o tempo (ou a falta dele).

Texto Catarina Pires | Fotografia Paulo Spranger/Global Imagens

Pedro Strecht, 51 anos, pedopsiquiatra, tem mais de trinta livros publicados sobre questões relacionadas com o comportamento e o desenvolvimento de crianças e adolescentes.

Hiperatividade e Défice de Atenção (ed. Fundação Francisco Manuel dos Santos) é o mais recente e reflete sobre a forma como estamos a viver a família, o trabalho, a escola e questiona se não estará aí a origem desta verdadeira epidemia que é o diagnóstico de hiperatividade e défice de atenção. Porque para resolver um problema é preciso percebê-lo.

A hiperatividade e o défice de atenção parecem ser a epidemia deste início de século entre crianças e jovens. Há um sobrediagnóstico desta perturbação?
Sim, e a ideia central deste meu livro – Hiperatividade e Défice de Atenção – é que talvez estejamos a usar o mesmo rótulo para situações muito diversas, que temos de aprender a distinguir um pouco melhor.

Não terá este fenómeno muitas vezes que ver com o facto de vivermos cada vez mais em sociedades elas próprias hiperativas, tão desafiadoras como multitasking? Sim.

Não terá que ver com o tempo e a forma como lidamos com este, individualmente, nas famílias e na relação com as crianças, sempre com a sensação de que não o temos e cada momento é para aproveitar até ao limite, como se não houvesse amanhã? Se calhar, sim.

Não haverá muitas crianças que, por exemplo, não param quietas porque simplesmente não têm regras e limites bem definidos desde cedo? Também.

E quando as queixas vêm sobretudo da escola, não será porque os miúdos, ao contrário do que seria expetável com os avanços e as mudanças da sociedade, têm cada vez mais tempo de blocos de aulas e menos tempo de recreio e de vivência de casa, de família, de desporto, de atividades ao ar livre?

Mas a verdade é que até já se poderia falar numa geração ritalina, de tal forma a medicação tem sido a resposta de primeira linha adotada perante crianças com diagnóstico de PHDA [perturbação de hiperactividade e défice de atenção].
Nos últimos anos insistiu-se muito que o que podia ser hiperatividade com défice de atenção era algo que dizia respeito a uma dificuldade de processamento das substâncias libertadas entre as células nervosas – os neurotransmissores – e que, portanto, a resposta única ou quase exclusiva seria a medicação.

O que digo é que estamos a rotular e a medicar em demasia sem tentar outras respostas. Algumas destas crianças até podem vir a precisar de medicação, mas o uso de psicofármacos na infância e na adolescência deve ser o topo da pirâmide, esgotadas que foram outras respostas.

Não é apenas dizer que algo se passa a nível neurológico, dar uma medicação e a criança melhora. Sem dúvida que muitas que tomam medicação melhoram, não é isso que está em causa. Eu até digo às vezes a brincar que todos nós melhoraríamos se tomássemos um psicoestimulante, claro. Mas isso tem consequências.

Que consequências?
Estamos a receitar psicofármacos quando o cérebro está ainda em desenvolvimento e hoje sabemos, pelos estudos da moderna neurociência, que para além dos 20 anos ainda há muitas áreas cerebrais que continuam a desenvolver-se, nomeadamente as que têm que ver com a ligação das emoções com os impulsos. E, portanto, sim, há consequências.

Mas há outras, indiretas, que também são importantes: eventualmente desde cedo, com algumas crianças e pais, [o excesso de medicação] não ajuda a que cada um vá descobrindo outras maneiras de se autorregular e tomar mais consciência de si e dos fatores que estão à sua volta e que claramente podem mudar.

Estamos a deixar tudo para a medicação?
Aposta-se na medicação como se fosse algo milagroso, mas não perguntamos aos pais quanto tempo a criança passa na escola, quanto tempo está em família, se as regras e os limites estão bem estabelecidos, e por aí fora. Pode ser incomodativo fazer estas perguntas e encontrar as respostas, mas com elas levamos as pessoas a refletir sobre alguns padrões negativos, que se conseguirmos mudar talvez isso tenha impacto no comportamento das crianças e dos adolescentes.

Num artigo que publicámos no site da Notícias Magazine sobre o programa Supernanny, que tanta polémica causou e foi entretanto suspenso, a coach parental Cristina Valente dizia que mais do que educar as crianças é preciso educar os pais. Concorda?
Sim, isso é muito importante nesta questão da hiperatividade. Por um lado, a necessidade da contenção emocional dos pais junto das crianças, por outro a questão das regras e dos limites. E depois a pressão, ou não, sobre o desempenho escolar e a regulação, ou não, dos tempos livres.

A primeira é muito importante, porque a contenção emocional implica tempo para estar, ouvir e compreender os mais novos, e hoje sabemos que é difícil conseguir isso.

Quanto às regras e aos limites, é muito incómodo dizer, mas a falta destes é que é hoje uma epidemia. Há muitas crianças que funcionam numa estrutura impulsiva, agem no imediato em função do que querem ou não querem.

Por outro lado, a escola é onde os miúdos passam mais tempo – muito tempo – sem descanso pelo meio. Uma escola em relação à qual os pais têm uma enorme expetativa quanto ao desempenho e também das alternativas em termos de tempos livres. Estamos a falar da escola, da família, da sociedade, é muita coisa que tem de mudar.

E, no entanto, não muda.
Sim, e isso é de alguma forma surpreendente. Estamos a falar de coisas que já sabemos há muito tempo, mas que depois não estamos a saber mudar. Porque continuamos a construir bairros que não têm um espaço que dê para as crianças virem cá para baixo brincar, jogar à bola, correr, conviver uns com os outros? Por que não favorecemos mais o desporto na escola ou outras atividades mais criativas como as artes em geral e também as humanidades?

Porque insiste a escola em blocos de aulas de noventa minutos em que a criança ou o adolescente deve estar quieto e calado a ouvir um adulto debitar matéria? Não admira que aumentem as queixas dos professores relativamente ao comportamento dos alunos. Nem um adulto aguentaria noventa minutos quieto e calado.
Isso é mesmo uma questão que temos de repensar. Os miúdos fazem testes de uma hora e meia no 5º ano. Não sei se os pais e os professores se lembram, mas nós tínhamos aulas de cinquenta minutos e intervalos de dez, depois de vinte e o ritmo era sempre este.

Um miúdo de 10 anos fazer um teste de uma hora e meia? Ao fim de meia hora a capacidade de atenção, memorização e até de desempenho começa a diminuir. Atenção, memorização e sobretudo reprodução de informação: o nosso sistema de ensino não pede muito mais. É triste, mas é verdade. Estejam quietos, decorem, fixem, reproduzam e não pensem muito, não se mexam mesmo nada, que em princípio tudo correrá bem se assim for. Felizmente assim não é.

Eu acho que algumas queixas de hiperatividade na escola são sinais de boa vitalidade de muitos miúdos. Quer dizer que ainda existem enquanto criança ou adolescente, respondem, reagem, não estão passivos, quietos, semimortos ou esvaziados de conteúdo perante o peso da expetativa escolar.

Outra coisa que talvez fosse importante repensar são os horários de trabalho. Refere no seu livro um estudo que diz que os pais passam em média quarenta minutos por dia com os filhos. Que consequências tem isto?
Já não é um estudo recente, mas não deve estar desatualizado e abordava o pouco tempo que os pais em Portugal e noutros países têm de relação exclusiva com os filhos. Talvez até tenha diminuído com a questão das novas tecnologias.

As novas tecnologias têm coisas ótimas, mas dispersam muito a atenção – uma mãe que está a mudar uma fralda e está a atender o telefone, um pai que está a brincar com o filho e a responder a e-mails. Na minha consulta já tenho pais que a interrompem para atender o telefone porque têm de responder muito urgentemente ao trabalho.

As pessoas reagiram com alguma ironia quando um partido – não me lembro qual – propôs o direito de os trabalhadores desligarem do trabalho quando estão em casa, mas esse direito é fundamental.

Há uma revolução por fazer a vários níveis: família, escola, trabalho?
Sim, é todo um paradigma que tem de mudar. Diz-se sempre, e é verdade, que os países nórdicos têm ótimas taxas de resposta escolar. Ora, na Europa, são os países onde as crianças passam menos tempo na escola. Claro que há incentivos à parentalidade, que os horários de trabalho são adaptados a isso… É uma questão de procurar uma melhor regulação – que também passa por uma atitude consciente da cada um de nós – entre tempo de trabalho, de escola e de descanso e lazer.

É um balanço que estamos a fazer mal, com muito pouco equilíbrio, e isso tem consequências nas crianças. Não é por acaso que em Portugal – nos adultos e nos pequeninos – somos um dos maiores consumidores de psicofármacos, nomeadamente de antidepressivos e ansiolíticos.

Em relação à questão da disciplina e da capacidade (e importância) de dizer «não» e estabelecer limites e regras, quando e porquê os pais perdem a capacidade de fazer isso?
Acho que se perde muitas vezes logo na primeira infância dos filhos, e por duas ou três questões. Por um lado, voltamos à questão do tempo: há menos tempo para os casais estarem juntos e estarem com os filhos.

Depois porque, de uma maneira geral, temos muito menos crianças por família e cada criança absorve uma expetativa de atenção muito grande dos pais. Estamos quase sempre a falar de filhos únicos, que obviamente, existindo toda a atenção e disponibilidade para eles, tornam-se o centro.

Por último, também acho que se torna mais difícil estabelecer regras e limites porque melhorámos muitíssimo em termos económicos e sociais e já não é preciso dizer tantas vezes «não», por exemplo, à compra de uma bola de futebol ou de outra coisa que a criança peça.

E depois também porque os miúdos se tornaram muito mais exigentes, porque têm sobre eles muito mais estímulos para dispersar a atenção, dos telemóveis aos tabletse às PlayStations, que antes os pais não tinham de gerir tanto.

E a questão da culpa? Não andamos todos demasiado e desnecessariamente imersos em culpas que não temos e não trazem nada de positivo ou produtivo?
Winnicott, um pedopsiquiatra que morreu nos anos 1970, falava de good enough parents, pais suficientemente bons, pressupondo que o normal é termos falhas. Não podemos ter a ideia de que vamos fazer tudo bem, vamos responder a tudo, vamos estar sempre disponíveis, porque senão andamos sempre movidos a culpa e vamos fazer as reparações possíveis em relação a várias circunstâncias e acabamos por ceder nas regras, nos limites e etc.

Quando as crianças são mais agitadas, mais indisciplinadas ou mais ativas há sempre alguém que vem com o diagnóstico de hiperatividade. Não será papel dos médicos servir de filtro e ajudar a distinguir o que é patologia do que é falta de regras ou disciplina? Para não cairmos depois no extremo oposto, e indesejável, que é pensar que não há miúdos hiperativos, há é miúdos malcriados.
Completamente de acordo. Os rótulos servem só para nos organizarmos em termos do nosso pensamento. Acima de tudo temos de tentar perceber cada criança e sobretudo evitar a consequência mais fácil do rótulo que é abandonar o investimento naquela criança. Esse é um erro muito grande.

Tal como é um erro pensar que todo o desenvolvimento da infância e da adolescência se faz sem a presença de dificuldades. Quando miúdos dão as suas chatices, isso é que é normal.

Há cada vez mais a expetativa de que o desenvolvimento dos miúdos seja algo completamente liso ou plano. E não é. Ainda bem que há miúdos que se mexem, porque é uma forma de expressar várias coisas. Penso que devemos fugir ao rótulo no sentido de catalogar e fugir ao catalogar, não abdicando do nosso envolvimento pessoal na situação, que acontece muitíssimo.

Eu tenho professores que me questionam por que motivo ainda não dei medicação àquela criança, e eu respondo: mas porque é que ainda não a sentou mais perto de si ou porque é que ainda não valorizou o que ela pode ter feito de bem quando termina uma tarefa, etc.? Quando pomos as coisas fora de nós acaba por ser mais fácil…

Os pais delegam na escola, a escola culpa os pais, os pais e a escola mandam para o psicólogo ou para o pedopsiquiatra para ele tratar… Parece que andamos sempre a empurrar responsabilidades de uns para os outros. Não seria importante cada um assumir o seu papel e trabalhar em conjunto? E haver uma diferença mais clara na cabeça das pessoas entre o que é doença e o que é rótulo?
Sim. Exemplo concreto: tristes por vezes todos estamos, o que não significa que estejamos com uma depressão. Há dias em que podemos estar mais ativos ou mais mexidos sem que isso faça de nós um hiperativo.

O que acontece com uma criança é não apenas função de um património genético ou biológico que herdou, mas é sobretudo expressão de uma modulação de imensos fatores que passam pela própria criança, pelos pais, pela família alargada, pela escola, pela sociedade e pela cultura vigente.

Se tivermos esta ideia mais lata, estaremos muito mais aptos a olhar as crianças como um todo e não a fragmentá-las em rótulos ou patologias. Este balanço é que é muito importante.

Mas quais são então os sintomas ou sinais de que estamos perante uma perturbação de hiperatividade e défice de atenção que justifique intervenção clínica e medicamentosa?
Julgo que a intervenção clínica se justifica sempre que as queixas são significativas e sentidas quer pelos pais quer pela escola, acabando por ter impacto significativo sobre o dia-a-dia da criança e sua família. Quanto à medicação, deve ser sempre a resposta última ou complementar a outras respostas que são possíveis.

 

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