Móveis para hiperativos. Escola desenvolve projeto inovador para ajudar alunos

Maio 21, 2019 às 6:00 am | Publicado em A criança na comunicação social | Deixe um comentário
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Notícia da RTP de 28 de abril de 2019.

A Escola Básica de Freixo, em Ponte de Lima, tem a decorrer um projeto para ajudar alunos hiperativos durante as aulas.Há três anos que desenvolvem um programa inovador com uma mesa e uma prancha.
Os resultados provam que os níveis de concentração e de aprendizagem melhoraram.

visualizar o vídeo da notícia no link:

http://www.rtp.pt/noticias/pais/moveis-para-hiperativos-escola-desenvolve-projeto-inovador-para-ajudar-alunos_v1144133?fbclid=IwAR2o3hv0eT4EnThIyST8cbybTxwsRZk2aqPby6WzXB5dso5FCab1Dcu0rmg

 

Nuno Lobo Antunes: “Dizer que hiperatividade resulta de má educação é um insulto terrível aos pais”

Maio 19, 2019 às 1:00 pm | Publicado em A criança na comunicação social | Deixe um comentário
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Carlos Manuel Martins

Entrevista do DN LIFE a Nuno Lobo Antunes no dia 7 de maio de 2019.

Sentidos, o livro lançado no fim do ano passado e que escreveu em colaboração com a equipa do PIN – Progresso Infantil, que coordena, tem 640 páginas e pretende responder às dúvidas de pais, técnicos e professores sobre perturbações do desenvolvimento e comportamento de crianças e adolescentes. O guião da entrevista tinha a pretensão de cobrir quase todas, mas o tempo não estica e Nuno Lobo Antunes não gosta de atrasos. Uma família e uma criança esperavam-no. São eles que importam. É sobre eles esta entrevista, é sobre eles o livro e é por causa deles que o médico de 65 anos e uma vasta experiência, nacional e internacional, não hesita em ir contra correntes.

Entrevista de Catarina Pires | Fotografia de Carlos Manuel Martins/Global Imagens

Amor e uma infância feliz é o melhor que podemos dar aos nossos filhos, disse uma vez. Não é tão fácil como parece, pois não?

Dar amor é fácil, já uma infância feliz não depende inteiramente dos pais. Essa história tem que ver com uma mãe que conheci, a quem tudo tinha corrido mal. O filho tinha uma doença horrível e tudo à volta dela desabava e ela mantinha um sorriso de uma serenidade extraordinária. Um dia perguntei-lhe como era possível manter aquela serenidade e ela respondeu: «porque tive uma infância feliz». Aquilo teve um enorme impacto em mim, pensar nesse porto de abrigo, nesse tempo, nessas memórias, aonde, à medida que a vida caminha, podemos sempre retornar.

A nossa obrigação como pais é procurar que os nossos filhos tenham uma infância feliz até porque, passada a infância, a felicidade deles depende cada vez menos de nós. Uma palavra de um amigo ou colega pode ser catastrófica e a palavra do pai ou da mãe passa a ter progressivamente menos relevância. Não interessa nada eu dizer que a minha filha é linda se a rapariga mais popular da turma diz que ela é feia.

Mas se nos primeiros anos de vida elogiar os seus feitos e conquistas estará a contribuir para a consolidação de uma autoestima e segurança difíceis de abalar mais tarde, até pela rapariga mais popular da escola, não é?

Exato.

Até que idade está a autoestima em construção?

Até ao fim da adolescência, sobretudo nas raparigas. Eu penso que, em geral, os rapazes vão de menos a mais [confiança] e as raparigas vão de mais a menos, ou seja, nelas, à medida que vão progredindo na adolescência, a fragilidade, a vulnerabilidade e a insegurança relativamente ao corpo vão aumentando. Depois as coisas mudam, mas entre o início da puberdade e a idade adulta, há uma grande vulnerabilidade, em especial nas raparigas.

Há diferença entre rapazes e raparigas no que diz respeito a perturbações do desenvolvimento e comportamento?

Há diferenças sensíveis, não só na incidência, maior nos rapazes, mas também na forma como algumas dessas perturbações se manifestam. Por exemplo, nas perturbações do espetro do autismo, creio que não serão diagnosticadas mais raparigas porque um certo isolamento é considerado até ajustado ao temperamento feminino.

Por outro lado, as dificuldades de interação nelas surgem bastante mais camufladas do que neles porque elas são melhores imitadoras, pedem emprestados estereótipos verbais, por exemplo, bué, tipo, a cena, palavras que nada significam, mas que de alguma maneira são identificadoras do grupo e da idade e levam a que as suas dificuldades de interação e até um menor vocabulário e léxico emocional passem despercebidos. Os rapazes, pelo contrário, tendem a utilizar uma linguagem mais sofisticada, mais pedante que soa esquisita entre os pares.

O autismo é por vezes “romantizado”, tanto na ficção, em séries e filmes, como na vida real, por exemplo com a história da jovem ativista Greta Thunberg. Isto é positiva ou contraproducente para as famílias que têm um filho com uma perturbação deste tipo?

Sim, as perturbações do espetro do autismo são muito cinematográficas, inspiram filmes e séries, como o The Good Doctor, por exemplo, mas essas são as exceções. A maior parte dos miúdos com perturbações do espetro do autismo não tem competências excecionais, muitos têm uma inteligência média ou abaixo da média, muitos não têm nenhuma competência extraordinária, têm é dificuldades.

Mas o pai do João, que tem síndrome de Asperger, não olha para o síndrome de Asperger no quotidiano, olha para o João, olha para o filho, o diagnóstico é um instrumento que lhe permite compreender algumas atitudes e comportamentos fora do comum e ter uma resposta mais ajustada, mas o João não deixa de ter um nome próprio para passar a ser um diagnóstico.

Quando se fala de um grande aumento de perturbações como o autismo ou a hiperatividade e o défice de atenção, que têm hoje um caráter de quase epidemia, isso deve-se a uma maior atenção às crianças, que leva a mais diagnósticos, ou será a sociedade atual, a forma como se organiza e outros fatores a isto associados que estão na base de um aumento destas perturbações?

Não temos a certeza absoluta, mas eu diria que será mais resultado de uma melhor deteção do que verdadeiramente de uma maior incidência. Dito isto, é difícil ter a certeza absoluta de que não existem fatores ambientais, mas se existem, não descobrimos ainda quais são. Por isso, diria que a fatia maior deve-se seguramente a uma maior atenção.

No caso da hiperatividade e défice de atenção, a medicação com ritalina está no centro da discussão. Muitos, entre os quais alguns médicos, afirmam que existe uma sobreprescrição. Porquê tanta polémica?

Não acho que exista qualquer discussão à volta da ritalina. Do ponto de vista científico, todos os estudos feitos com metodologias sérias chegaram à conclusão que para o tratamento da perturbação da hiperatividade e défice de atenção não existe nada tão eficaz como a medicação. Não existe, pois, qualquer polémica. A não ser talvez do tipo rede social.

Nenhum médico que trata esta condição tem qualquer dúvida quanto ao que afirmei. Qualquer consulta de PHDA, de norte a sul do país, está de acordo: é de longe a intervenção mais eficaz. Quanto a isso há zero dúvidas.

Portanto, todas essas vozes que se levantam contra a medicação são vozes de burro. São sobretudo vozes de quem não passou por isso e o mais injusto é que as outras vozes estão silenciadas, porque quem tem a experiência da medicação, quem tem miúdos medicados, está calado porque não quer identificar os miúdos, tem medo da exclusão, tem medo do dedo que aponta. As vozes dos milhares e milhares de famílias das crianças que beneficiam da medicação não se ouvem.

Há quem defenda também que há um sobrediagnóstico de PHDA e que a falta de regras, a falta de tempo dos pais ou mesmo a desadequação da escola poderão estar na origem de comportamentos que podem confundir-se com esta perturbação. Há até quem afirme que esta não existe e é uma invenção da indústria farmacêutica.

Bom, quanto à não existência do problema, só pode afirmar isso quem nunca teve um filho com um problema destes e ainda bem porque quem tem sente na pele o impacto da perturbação.

Quanto a ser resultado da falta de regras ou disciplina, às vezes em conferências perguntavam-me como é que eu sabia se uma criança era mal criada ou hiperativa, e eu durante algum tempo lutei com esta questão até chegar a uma resposta que é esta, verdadeiramente simples: uma criança mal criada não vai ao médico.

Só vão ao médico os que já tentaram tudo para ajudar a criança, já tentaram ser severos, já tentaram ser indulgentes, já tentaram ser assim às vezes e assado outras vezes, já deram tempo ao tempo, esperaram que se fizesse o clique, ouviram os conselhos da família, ouviram os conselhos do professor e em geral passam-se meses ou anos até que tomem a decisão de ir ao médico.

Até que ponto é negativo que algumas perturbações sejam tidas como falta de educação?

Dizer que a hiperatividade e défice de atenção é resultado de má educação é um insulto horrível a quem sofre e sofreu durante anos com uma criança que tem uma dificuldade que os pais não conseguem resolver. Não calcula a indignação que esse tipo de afirmações me provoca… porque eu vivo com as famílias e com o seu sofrimento.

Uma das histórias que conta no livro Sentidos, e me impressionou, é a de uma mãe e um pai que diziam que não se divorciavam porque nenhum deles queria ficar sozinho com o filho hiperativo. A PHDA é muito pesada para uma família a PHDA?

Sim, é muito pesado. Depende, obviamente, do grau, mas o número de divórcios aumenta de forma considerável. O facto de ser uma perturbação de cariz genético e por isso muitas vezes os próprios pais são pessoas poucos estáveis do ponto de vista emocional, também concorre para isso, mas é uma realidade que muitas famílias ficam prisioneiras: não podem ir a um café, não podem ir a uma festa, ninguém quer ficar com a criança, e isso tem um impacto terrível na vida das pessoas.

Se cada um de nós se interrogasse e perguntasse: com que facilidade daria eu ritalina ao meu filho? Todos diríamos que só em circunstâncias muito especiais. Ora bem, os outros pais, todos os pais que dão ritalina aos seus filhos, são pessoas iguais a nós. É de uma extraordinária arrogância pensarmos que somos melhores do que eles. Não somos. Eles estão é em situações mais difíceis. Portanto, provoca-me uma certa indignação e revolta todos os livros e psicólogos e pediatras que vejo a apontarem o dedo aos pais. Não sabem do que estão a falar.

É incutida muita culpa aos pais: porque não estão tempo suficiente, porque não educam como deve ser, porque não criam regras, porque criam regras a mais?

Eu acho que sim e estou em completo desacordo com isso. Acho que cada um de nós faz o melhor que pode e sabe. Somos muito melhores pais e mães do que os nossos antecessores e dedicamos muito mais tempo e atenção aos nossos filhos.

Um divórcio é sempre mau ou pode, pelo contrário, salvar uma infância?

Um divórcio é sempre mau, mas pode ser a menos má das soluções. Aqui não há regras e o médico tem pouco que ver com isso a não ser que o casal peça ajuda para terapia familiar, mediação ou aconselhamento.

Não tenho muito que dizer a esse respeito, visto que fui divorciado. Por vezes, as pessoas encontram-se em becos sem saída e essa é a melhor das soluções. Há imensos fatores que entram em linha de conta e é preciso perceber que os adultos também têm que viver a sua vida. Não se pode pensar só em termos do que é melhor para as crianças, tem que se pensar também no que é melhor para os adultos e geri-lo de forma a que seja o melhor para as crianças, acautelando o seu bem estar.

Em 40 anos de experiência como médico, o que mudou nas crianças e nas famílias portuguesas?

Mudou o que mudou na sociedade. Eu vou fazer 65 anos, tinha 20 anos quando se deu o 25 de abril, e a minha infância foi vivida numa família burguesa, grandemente privilegiada. Creio que as pessoas não têm a noção exata de que atualmente o cuidado que temos com as crianças é incrivelmente superior e melhor do que era há 40 anos. Eu acho que somos cada vez melhores pais, as crianças têm cada vez melhores condições e a igualdade de oportunidades, embora ainda não seja nem de longe nem de perto idêntica para todos, teve uma enorme evolução. Portanto, quando oiço muitas vezes pediatras e psicólogos famosos denunciarem a falta de tempo dos pais para as crianças, a vida de stress que as pessoas levam, acho completamente irreal se pensarmos no que é, e foi, o país globalmente.

Há muita gente que já esqueceu os homens e mulheres que nunca foram meninos e meninas.

Há 40 anos não havia adolescência, as crianças passavam diretamente da infância para a idade adulta, não era de todo raro famílias de 14, 15 crianças, e verdadeiramente não tinham infância, começavam a trabalhar cedíssimo, as raparigas tomavam conta dos mais novos, os rapazes iam trabalhar logo que podiam para contribuir para a economia doméstica.

Também não havia tecnologia que ajudasse às tarefas domésticas, nem dinheiro, nem educação…. a educação era feita à pancada. A violência sobre as mulheres hoje é chocante, mas não tem nada que ver com a que existia há 40 anos… as pessoas não têm noção do caminho que foi feito. Não quer dizer que não existam muitíssimas coisas por fazer ou que esteja tudo bem ou perfeito, mas é preciso ter consciência do caminho percorrido.

Se calhar, só é possível olhar para o tempo e a história em retrospetiva e não quando estamos a vivê-lo. Quais foram as grandes mudanças?

Por exemplo, a ideia de ter atividades extracurriculares, dança, música, desporto, a quantidade de miúdos que sabem nadar hoje, é praticamente universal… Até uma coisa tão simples como o acesso a férias de verão, quem é que tinha isso? As pessoas não têm noção. A preocupação que os pais têm hoje de passar o fim de semana com os filhos, nem que seja o domingo, brincar com eles, ir passear, isso é novo, é novíssimo. E tem sobretudo que ver com a melhoria considerável das condições de vida e o aumento da cultura, os pais são mais instruídos do que eram antes.

Os próprios temas a que me dedico – a hiperatividade, o défice de atenção, a dislexia – eram praticamente inexistentes, ou desconhecidos, há 30 ou 40 anos. Não dava para a escola, não dava para a escola, saltava fora. Há uns tempos, fui a Moçambique falar sobre estas questões e um jornalista moçambicano perguntou de que servia falar daquilo quando havia tanto por resolver e eu lá dei a volta ai texto, mas é evidente que muitas destas questões são preocupação de nação desenvolvida, que já resolveu as suas questões de base, de saúde, alimentação, de um teto para dormir.

Entrei para medicina com uma média miserável de 11,7 e costumo dizer que hoje não daria nem para ministro, mas porquê? Porque não havia numerus clausus, porque eram pouquíssimos aqueles cujos pais tinham dinheiro para eles entrarem na faculdade. Eu, filho da burguesia, tinha o meu caminho completamente livre para o curso superior, para aquilo que a minha mãe chamava de uma enxada. Hoje, as minhas filhas competem por igual com todas as outras adolescentes da idade delas e têm que provar que são tão boas ou melhores, caso contrário acabou-se.

Claro que o privilégio de se nascer numa família culturalmente evoluída continua a ser uma vantagem evidente, mas apesar de tudo passou a haver um equilíbrio de oportunidades que antigamente não existia. Quem tem hoje vinte ou trinta anos não tem consciência do caminho que foi feito e eu acho que é importante ter essa perspetiva. Não que iniba de fazer mais e melhor, mas que permita um certo orgulho do que foi a evolução da sociedade portuguesa.

«Todos os meus doentes têm o meu telefone e o meu e-mail»

Uma das questões abordadas no livro Sentidos é a da relação do médico com as famílias e de como deve ser gerida a transmissão de diagnósticos complicados. Como dizer a uns pais que o filho que idealizaram tem um problema? Como é que isso se gere?

Acho que não há maneiras boas de dizer coisas más, mas há maneiras melhores do que outras. Eu tenho fama de ser eventualmente demasiado duro no contacto com as pessoas, o que não deixa de me espantar um bocadinho, porque não corresponde de todo à imagem que tenho de mim mesmo, mas a questão é esta, e às vezes é mal compreendida: eu tenho um treino oncológico feito nos Estados Unidos, e esse treino oncológico de alguma forma moldou-me na verdade. Para mim prende-se com o respeito pela pessoa.

Nessa altura, trabalhava com crianças com cancro?

Sim e se alguém me perguntasse quanto tempo tinha de vida, eu diria o tempo provável, não torneava a questão, não me afastava dela, não dizia números que não fossem verdadeiros. Portanto, se acho que uma criança tem uma perturbação do espetro do autismo, digo: «eu acho que o seu filho tem uma perturbação do espetro do autismo». Não digo: «vamos ver, vamos esperar, ainda é muito cedo», não uso subterfúgios, que aparentemente é a atitude bondosa, mas que, por um lado, é uma atitude insuportavelmente paternalista do meu ponto de vista, e por outro não respeita nem a dignidade nem a inteligência de quem nos pede ajuda. E sobretudo não protege a criança, que vê adiados todos os cuidados que devia ter. Mas pago um preço por isto.

Se digo a alguém que o filho tem uma perturbação do espetro do autismo e depois os pais vão a outro lado, onde lhes é dito que não tem coisa nenhuma e que eu não sei do que estou a falar, evidentemente arrisco a que vão para as redes sociais dizer que, além de incompetente, tenho um conjunto de outros defeitos. É um risco que corro.

E qual é o preço que paga uma família que não aceita o diagnóstico?

O de ver adiado o tratamento. Mas eu sou antes de tudo advogado da criança, essa é que precisa de ser defendida. As pessoas pagam para ouvir o que penso, pagam a minha experiência, o meu treino, e não faz sentido que levem gato por lebre, que eu diga uma coisa diferente daquilo que penso, por muito duro que seja.

O acompanhamento a pais e irmãos de crianças com perturbações de desenvolvimento e comportamento é fundamental para o tratamento, não é?

Claro e nós no PIN – Progresso Infantil fazemos isso. Temos uma equipa multidisciplinar que acompanha não só as crianças como as famílias. A equipa do PIN é um conjunto de gente bem formada, quer do ponto de vista técnico quer do ponto de vista humano.

Há uma coisa que eu faço questão: todos os meus doentes têm o meu telefone e o meu e-mail e mesmo de férias não deixo de responder. É preferível dar uma má notícia e dizer “sempre que precisar de mim, estou aqui” do que estar com falinhas mansas e desaparecer da vista quando a criança ou a família precisam de ajuda, que é o que algumas vezes acontece.

O PIN é privado, nem todos têm acesso. A resposta pública portuguesa na área da saúde mental infantil é satisfatória?

Acho que é variável. Não podemos generalizar, haverá sítios onde é ótima e outros onde é péssima. Mas há um problema de base que é: eu tenho uma hora para uma primeira consulta, os médicos do serviço nacional de saúde não têm uma hora. O tempo para ouvir e para cuidar necessariamente não é o mesmo porque eles têm listas de espera infindas e estão muito limitados, trabalham em condições muito mais difíceis do que aquelas em que eu trabalho.

O PIN dá consultas online, para dar resposta a outras regiões do país. Quais os resultados dessa experiência?

Tem tido um sucesso imenso. Neste momento, temos acima de três centenas de crianças acompanhadas regularmente, espalhadas por todo o país e no mundo inteiro. Mas apesar de tudo são pessoas que têm dinheiro para pagar a mensalidade, têm computador, têm câmara, têm internet.

Portanto, permite que pessoas que vivem em Trás-os-Montes tenham acesso a cuidados de extrema qualidade, mas são pessoas que têm algum suporte económico e cultural e não é para todos os miúdos – têm que ter uma idade suficiente para ficarem uma hora ligados ao computador sem se levantarem dali. É algo que fez uma enorme diferença, a experiência tem sido fantástica, mas não é resposta para tudo nem para todos.

É muito crítico das terapias alternativas. Não admite vantagens de algumas delas como complemento à medicina tradicional?

É preciso separar um pouco as águas. Eu sou ferozmente contra coisas como a homeopatia, o reiki e esse tipo de patranhas. Em relação ao mindfulness, por exemplo, tenho sérias reservas quanto à evidência científica da sua utilidade, mas essa minha reserva não é partilhada por alguns dos meus colaboradores que utilizam a técnica e a acham útil.

Eu sou líder da equipa, mas não sou um ditador, daí que tenha dado espaço para que a técnica seja abordada no livro por quem tem experiência dela e nela acredita. O livro resulta de um trabalho coletivo da equipa do PIN e a minha função é dar esse espaço de liberdade às pessoas que trabalham comigo, que têm direito a pensar de forma diferente da minha, são mesmo incitadas a pensar de forma diferente.

Entre as perturbações do desenvolvimento e comportamento, quais são as que representam um maior desafio para as famílias?

Cada uma tem as suas implicações e tudo depende da intensidade de cada uma delas. Há perturbações do espetro do autismo que são gravíssimas e destruidoras de tudo quanto está à sua volta e tornam a vida num inferno como as há ligeiras e com muito menos impacto.

O que eu acho é que ainda não foi feito o caminho para compreender o comportamento humano, sobretudo aquele que tem aspetos atípicos que levam as pessoas a procurar ajuda. Penso que estamos a fazer um caminho de uma maior compreensão e integração do pensamento sobre estes miúdos, mas existe uma simplificação excessiva na categorização diagnóstica. Essa simplificação é necessária por um conjunto de razões – estatísticas, demográficas, científicas, económicas, burocráticas – que levam a essa compartimentalização, mas perante o caso individual, temos que pensar nos múltiplos fatores e interações que existem em cada criança.

É excecional fazer um diagnóstico de uma perturbação absolutamente pura sem outros fatores a influenciarem, mas para pensar desta maneira é preciso pensar, é preciso tempo e é preciso coragem de pensar diferente daquilo que parece ser o conhecimento instituído e é isso que nós aqui tentamos fazer. Podemos fazer uma medicina de altíssimo nível, não devemos nada a ninguém.

Sentidos tem como subtítulo o grande livro das perturbações do desenvolvimento e comportamento. Pretende ser uma espécie de bíblia nesta área, em que há tanta informação contraditória?

Eu diria que sim, embora exista uma diferença grande: é que ninguém vai reescrever a Bíblia, enquanto em relação a um livro deste tipo se calhar daqui a quatro anos vai ter que ser reescrito porque entretanto houve coisas que mudaram, o pensamento alterou-se, fizeram-se novas descobertas. Mas sim, pretende ser a bíblia do momento.

 

 

II Simpósio – Família, Criança e Escola – 3 maio em Santo Tirso

Abril 26, 2019 às 12:00 pm | Publicado em Divulgação | Deixe um comentário
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mais informações no link:

https://www.facebook.com/events/581009245733596/

Hiperactividade e Défice de Atenção. Avaliação psicológica em crianças – Formação no ISPA, 9 a 11 de maio

Abril 14, 2019 às 1:00 pm | Publicado em Divulgação | Deixe um comentário
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Objectivos 

Identificar a natureza dos comportamentos disruptivos exibidos pelas crianças com PHDA, bem como os critérios de diagnóstico, as manifestações psicobiológicas e os perfis neurocognitivos presentes na PHDA;
Aplicar, cotar e interpretar os resultados obtidos num protocolo de avaliação clínica da PHDA;
Implementar planos de intervenção psicoterapêutica multimodal específica para a PHDA.

Competências 

Identificar os comportamentos disruptivos que são característicos das crianças com PHDA;
Identificar a natureza neurobiológica e neuropsicológica desta Perturbação do Neurodesenvolvimento, o seu impacto nos diversos contextos e as comorbilidades associadas;
Aplicar, cotar e interpretar os resultados dos diversos instrumentos utilizados num protocolo de avaliação compreensiva da PHDA;
Implementar um processo de intervenção psicoterapêutico multimodal em função da manifestação sintomatológica apresentada pela criança;
Identificar as medidas educativas específicas para as crianças com PHDA

Mais informações no link:

http://fa.ispa.pt/formacao/hiperactividade-e-defice-de-atencao-avaliacao-psicologica-em-criancas

 

Hiperatividade pode ser “uma expressão extrema” dos traços de personalidade (e a genética pode aumentar o risco)

Dezembro 18, 2018 às 8:00 pm | Publicado em Estudos sobre a Criança | Deixe um comentário
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Notícia do Expresso de 26 de novembro de 2018.

De entre todas as causas que podem levar à hiperatividade, a probabilidade de ser devido a factores genéticos é de 70% a 80%. A descoberta foi agora publicada por um grupo de investigadores da Universidade de Aahus, na Dinamarca .

causa da hiperatividade tem grandes probabilidades de ter origem genética. Um grupo de investigadores da Universidade de Aahus, na Dinamarca, descobriu que variantes genéticas podem aumentar o risco de ter défice de atenção ou hiperatividade.

“Sabemos que é altamente hereditário. Entre todas as causas que podem conduzir até à hiperatividade, os factores genéticos podem chegar entre os 70% e 80% de probabilidade”, explicou Anders Børglum, professor e coautor da investigação, que agora foi publicada na revista científica “Nature Genetics”. Os investigadores acreditam que a descoberta vai fazer com que se compreenda melhor a perturbação e, consequentemente, os desenvolvimentos no tratamento.

No entanto, apesar da certeza da relação entre a hiperatividade e as variantes genética, refere o jornal britânico “The Guardian”, ainda não é possível especificar com rigor que variantes são essas pois foram identificados vários genes que aumentam os riscos.

As conclusões do estudo agora publicado são resultado de uma investigação que avaliou 55 mil pessoas – sendo que a mais de 20 mil foi diagnosticada hiperatividade ou défice de atenção. Em 12 regiões do genoma, os cientistas encontraram alterações que aumentam o risco – algumas em menos de 1%.

“Estamos extremamente entusiasmados com estes resultados. Procurávamos isto há imenso tempo. Estas 12 regiões [que identificámos] representam apenas a ponta do iceberg”, referiu o investigador, sublinhando que a equipa espera encontrar centenas de outras.

A investigação aponta ainda para que o transtorno do défice de atenção e hiperatividade se trata de “uma extrema expressão” dos traços de personalidade encontrados numa população. O estudo, defendeu ainda Børglum, pode significar ainda a desestigmatização do problema, reduzindo o sentimento de culpa que muitas vezes diz encontrar nos pais das crianças com este transtorno.

 

 

 

O Zé não lê, não escreve e não fala. “Pode parecer frio, mas ele não precisa do que se dá nas aulas tradicionais”

Novembro 1, 2018 às 6:00 am | Publicado em A criança na comunicação social | Deixe um comentário
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CHARLY TRIBALLEAU/ Getty Images

Texto do Expresso de 9 de outubro de 2018.

Marta Gonçalves

Zé, José Pedro Miguel, na verdade. 16 anos. Aluno do 9º ano em Cascais. Autismo médio-grave diagnosticado. Nunca antes esteve a tempo inteiro com os 20 e pouco colegas da sua turma. Até ao ano letivo passado estava a maioria do tempo na sala de ensino especial. As coisas mudaram. A lei está diferente.

Não é fácil que Zé fique sossegado por mais de 40 minutos, a mãe diz-nos que é quase impossível. Querem que fique uma hora e meia sentado na sala de aula.

Não é fácil que Zé compreenda mais que uma ordem direta. Querem que ele compreenda as aulas de físico-química.

Não é fácil que Zé esteja num ambiente novo. Querem que ele esteja numa sala onde poucas vezes esteve.

Não é fácil que Zé fique em sítios com muito barulho porque ouve a triplicar. Querem que ele fique numa sala com mais 20 crianças.

Zé, José Pedro Miguel, na verdade, não lê nem fala. 16 anos. Aluno do 9º ano em Cascais. Autismo médio-grave diagnosticado (ao qual está muitas vezes associado a hiperatividade). Nunca antes esteve a tempo inteiro com os 20 e pouco colegas da sua turma. Até ao ano letivo passado estava a maioria do tempo na sala de ensino especial. As coisas mudaram. A lei está diferente. Os políticos querem educação inclusiva, que na verdade é também o que querem pais, professores, diretores e escolas. Querem-no de outra forma, com outros prazos.

“Se o Zé não ouve, não compreende, qual a lógica de estar a ter aulas de língua portuguesa?” Alexandra Miguel tem muitas dúvidas por estes dias. Com as novidades na lei, ainda não sabe ao certo o que vai acontecer ao filho. Sabe que nos primeiros dias de aulas Zé esteve a retomar rotinas e que de agora em diante, aos poucos, vai estar nas aulas práticas de físico-química e nas educação-física.

“Para ele é um suplício estar num pavilhão, como ouve a triplicar é todo aquele barulho normal de um jogo mas três vezes mais alto”, explica a mãe. E continua: “Não sabe escrever, não sabe ler, não sabe falar. Tudo o que faz e trabalha é ao nível da memória, do desenvolvimento da autonomia. Isso é que interessa ao Zé. O problema dele é esse. Pode parecer frio, mas ele não precisa [daquilo que se dá nas aulas tradicionais]. Não tem hipótese alguma de aprender. O meu filho vai ouvir a professora e não vai captar nada. Entende ordens diretas, frases curtas e objetivas. Nada mais.”

Hoje Zé já não tem terapia na escola (“perdeu direito a todas”), quando entrou na pré-primária era acompanhado três vezes por semana pela terapeuta da fala (“como não fala, acham que não precisa”), duas por psicomotricistas e outras três por terapeutas ocupacionais.

“Este ano está tudo muito esquisito. A natação é o melhor desporto que lhe podem dar – aliás, é assim com tudo o que inclua água. É como se tivesse tomado uma dose de calmantes. É extremamente importante para ele nadar. Nos outros anos, por esta altura, já costuma estar tudo organizado e ainda não sei nada”, conta Alexandra. Possivelmente, Zé vai ter equitação e vela, ambas as atividades são disponibilizadas pela Câmara de Cascais.

Zé tem um horário tal qual os colegas. Com diferentes horas de entrada e saída a cada dia. A mãe sabe a sorte de poder estar em casa sem trabalhar e que ainda consegue pagar algumas coisas que a escola não não dá ao filho. “Chegámos a gastar mais de mil euros por mês em acompanhamento para o Zezito, mas agora não conseguimos. Felizmente, vamos arranjando outras coisas.”

Há duas semanas que a escola começou. Há duas semanas que Zé está entre o ano passado e o novo, entre o método antigo e a escola inclusiva que lhe prometem. Ainda não foi avaliado pela equipa multidisciplinar – criada agora para determinar como cada um deles vai aprender. Há uma espécie de lista de espera: primeiro, os urgentes; depois, os sérios; seguem-se os graves; os não tão preocupantes e vai por aí (o secretário da Educação disse ao Expresso que esta fase deve estar terminada no final de novembro). Identificam-lhes as dificuldades, as estratégias e aplicam-nas: pode estar numa sala de ensino especial – que segundo a nova lei são centros de apoio à aprendizagem – ou acompanhado por alguém durante as aulas ou ficar sozinho e ter algumas metodologias específicas do professor da disciplina.

A grande diferença em 2018/2019 é que o sistema de ensino passa a considerar-se uma forma de educação inclusiva. Quer isto dizer que estas medidas de apoio são universais e podem ser introduzidas no vida escolar de qualquer menino ou menina. O critério deixa de ser simplesmente médico, há muito mais a ser considerado (dificuldades económicas ou até o historial familiar).

Enquanto isto se vai fazendo, Zé está à espera.

“Entregados ou integrados”

“Há mais do que uma explicação científica que prova que meninos com menos competências ficam melhores se aprenderem com as outras crianças; já para os alunos sem estas dificuldades, o contacto com a diversidade é fundamental. Percebem a diferença, desenvolvem valores de solidariedade, não ficam prejudicados nas aprendizagens. A diversidade em si é um bem e não um problema”, diz José Morgado, professor com especialização em Educação Inclusiva no ISPA – Instituto Universitário. “É no contexto escolar que a grande maioria das crianças aprende uma diversidade de competências que dificilmente vão aprender noutros contextos. Vivenciam e crescem com valores de respeito ao outro e às diferenças”, explica a equipa técnica do PIN – Centro de Desenvolvimento.

José Morgado define cinco critérios fundamentais: ter o direito à educação, estar no espaço educativo de crianças da mesma idade, participar nas atividades o mais possível, pertencer à escola e à comunidade escolar e aprender ao máximo. Ter, estar, participar, pertencer, aprender. “Isto são apenas os princípios. Todas crianças conseguem estar numa sala de aula? Não. Mas quanto possível devem estar nas salas de aula”, sublinha. “O que está a acontecer é que em nome da inclusão estamos a promover exclusão. Não basta pegar numa criança e colocá-la na sala e dizer que está incluído apenas porque está junto aos outros. Costumo dizer: isso é entregados, não integrados.”

Estarem no mesmo espaço? Sim. Mas estando bem. E estar bem significa ser útil, fazer o que se é capaz, aprender consoante as suas competências.“Não estarem depositadas” na sala. “Embora a normativa tenha aspetos positivos e, no ponto de vista da sua conceção, ser um avanço em relação à legislação anterior, conheço dezenas de relatos de coisas a correr mal. Não vale a pena achar que está a correr tudo bem. Como se por decreto-lei as crianças ficassem normalizadas… Provavelmente estou a caricaturar, mas tem sido quase isto que me chega: dão os mesmo trabalhos que dão aos outros miúdos, como se por um passo de mágica fossem capazes de entender num âmbito pedagógico em que nunca participaram.”

Assim podem nascer as resistências, o receio de ir para a escola, um local onde não se sentem bem pois têm perceção daquilo que as rodeia, alerta. “Sou o primeiro a reconhecer que não é algo fácil de fazer e exige recursos. Mas não podemos ter os números da inclusão e não ter inclusão”, defende José Morgado. A nova lei é a oportunidade para enraizar o conceito da inclusão. Os problemas têm estado na operacionalização. Os casos que envolvem problemas de comunicação são os mais complicados. A aprendizagem faz-se maioritariamente pela comunicação verbal e são poucas as vezes em que há alternativas. E Zé sente isso, usa sobretudo cartões para dizer o que quer

Até cerca dos dois anos, os pais nunca souberam que o seu Zézito não era como as outras crianças. Era o segundo filho. Um dia, a correr pelos corredores de casa, caiu. Levaram-no ao médico. Desde desse dia, Alexandra ficou ainda mais atenta. O filho chorava, parava. Estava tudo bem. O choro recomeçava. Parava. Estava tudo bem. Era isto uma e outra vez. “Estávamos todos na festa de anos da prima dele e não me largava as pernas, sempre a choramingar, nervoso, a tremer. Nada daquilo me parecia normal.” Alexandra voltou ao pediatra. “Deu-lhe uns cubos para as mãos e o miúdo atirou-os ao chão. Teve meia dúzia de reações e o médico desconfiou logo.”

Nel usa o computador em vez do papel e caneta

Manuel está como Zé: à espera. Também tem uma perturbação do espectro do autismo e também ele ainda não foi avaliado, não estava no topo da tal lista de espera. Anda no 5º ano e, por opção dos pais, no ano passado completou apenas metade das disciplinas, agora vai fazer as que faltam – incluindo matemática e história e geografia de Portugal.

“Foi erro nosso. Agora percebemos que teria feito o 5º ano todo no ano passado, tinha conseguido”, diz o pai João Veiga. O currículo de Nel – assim lhe chama o pai – é adaptado: aprende o que todos os colegas aprendem com métodos diferentes.

Ainda há dias, acabara João de regressar de uma reunião na escola – “onde me disseram que nada estava planeado em concreto para o meu filho” – e recebe uma chamada. Pediram-lhe para regressar, Nel estava agitado, com um episódio de comportamentos disruptivos. Tem acontecido algumas vezes. O regresso à escola após as férias não é simples (“a expectativa dos professores era que o meu filho regressasse às aulas como os demais”) e no caso de uma criança com perturbação do espectro do autismo, que vive organizada em rotinas, é mais caótico. E isso desencadeia alguns comportamentos: bater na cabeça, alguma violência, sons altos.

“O diagnóstico de perturbação do espectro do autismo caracteriza-se por dificuldades na interação social e na comunicação, associadas a ações repetitivas e interesses restritos”, esclarece o PIN. No entanto, são características variáveis. “Podem necessitar de um maior nível de organização e maiores cuidados no que respeita aos estímulos sensoriais, como os ruídos das salas ou dos refeitórios, bem como apoio ao nível da interação e comunicação com os seus pares, não só na sala como frequentemente no recreio”, acrescenta. As alterações à rotina, como uma visita de estudo, devem ser antecipadas e preparadas.

João Veiga demorou pouco a regressar à escola, não mora longe. “Encontrei umas quantas pessoas a agarrarem o meu filho e a impedirem-lhe os movimentos, mais outras tantas ali paradas a olhar. Aproximei-me e bastaram segundos para o acalmar.” O regresso à rotina da escola após as férias não é simples. Os professores mudaram e também a turma. Falta uma continuidade de trabalho. “É como estivéssemos sempre a começar do zero”, diz o pai. E a questão não está na nova lei, “é a luta de sempre”.

Manuel não entende metáforas, precisa de textos diferentes dos colegas de turma, usa o computador em vez dos cadernos e canetas. Tem feito o percurso académico de qualquer outra criança. Na escola, em tempos insistiram que ele deveria seguir outro caminho.

“No fundo, o currículo específico é fazer atividades de vida diária com muito pouca preocupação com a vertente académica. Colaborarem no refeitório da escola, aprenderem a ir às compras…” Mas Nel sempre fez isso em casa, aliás, ir ao supermercado com o pai é das coisas que mais gosta de fazer. “Não era significativo para ele. Tem competências cognitivas significativas. Não são superiores nem inferiores à média. São as que lhes permitiram fazer o percurso escolar com dificuldades mas que lhe têm permitido fazê-lo.”

Manuel gosta de legos e construções. Zé prefere passear – não há um fim de semana que fique em casa, precisa de ver o mar.

Nota: O título e o início do texto foram alterados às 16h de 10 de outubro de 2018. O Zé terá apenas aulas de físico-química e educação física, não vai participar em todas as disciplinas como tínhamos inicialmente noticiado. A mãe, Alexandra Miguel, havia dito ao Expresso que o filho iria frequentar as disciplinas todas, pois “por estar tudo tão confuso fui induzida em erro”. Entretanto, contactou o Expresso para corrigir a informação que tinha inicialmente prestado

 

Vamos falar (a sério) de Ritalina e Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção

Outubro 29, 2018 às 8:00 pm | Publicado em Estudos sobre a Criança | Deixe um comentário
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Texto e gráficos do site Scimed de 16 de outubro de 2018.

Recentemente o PAN tomou a iniciativa de apresentar na Assembleia da República projetos de resolução relativamente à prescrição de ritalina. Segundo o PAN, o metilfenidato (conhecido popularmente como Ritalina) e a atomoxetina são prescritos em excesso para o tratamento da Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA). A preocupação do PAN incide sobretudo nas crianças com menos de 6 anos de idade dizendo que o metilfenidato “não deve ser utilizado em crianças com menos de seis anos (…) as próprias bulas do medicamento dizem exatamente isso, que a segurança e a eficácia não foram claramente estabelecidas neste grupo etário. Não há evidências empíricas nem da sua eficácia, nem dos seus resultados a longo prazo (…) Estamos aqui numa lotaria, a medicar cada vez mais as crianças.

Este tipo de afirmações mostra desconhecimento dos princípios e a razão da existência da prescrição off-label.

O que é a prescrição off-label?

A prescrição off-label surge quando um determinado medicamento não foi ainda aprovado pela entidade reguladora para ser usado da forma que o médico pretende. Neste caso, a indústria farmacêutica produtora da ritalina e da atomoxetina não entregou às agências reguladoras do medicamento estudos clínicos que determinem a existência de um perfil de risco-benefício favorável para estes medicamentos em crianças com menos de 6 anos de idade. No entanto, isso é extremamente frequente na pediatria.

Resulta da falta de investigação neste grupo etário devido a problemas técnicos, éticos e científicos, para além desta população não ser uma prioridade em termos financeiros para a indústria farmacêutica. Assim, ficamos com um grupo etário que necessita de diversos tratamentos, mas para os quais é escassa a investigação farmacológica. Se nos limitássemos a seguir o que está na bula do medicamento, as crianças seriam altamente prejudicadas. Não só no que diz respeito à ritalina, mas à utilização de anti-histamínicos, antibióticos, bombas inalatórias para a asma, etc.

Nos cuidados intensivos pediátricos, cerca de metade dos medicamentos utilizados são em regime off-label. Em diferentes contextos de saúde, a utilização de medicação off-label nos recém-nascidos e nas crianças varia entre 23-60%. E mesmo os incentivos institucionais recentes para aumentar a investigação na área pediátrica não tem levado à diminuição da utilização destes medicamentos em regime off-label. É uma realidade que dificilmente mudará. Não é má prática médica. Não significa que os medicamentos utilizados em off-label são prescrições indevidas. Significa que não temos informação (por diversas razões), sobre o impacto da utilização desses medicamentos, cabendo aos MÉDICOS decidir se medicam ou não as crianças e AVALIAR o impacto dessa medicação. É esta realidade que os responsáveis do PAN não compreenderam.

A perturbação de hiperatividade e défice de atenção não é doença moderna…

Existe o mito que a PHDA é uma doença da modernidade. Que a PHDA está a aumentar de forma dramática. Que a causa desse aumento é um sobrediagnóstico da doença em crianças que são saudáveis. Que as crianças não são doentes, são é mal-educadas ou incompreendidas. Que a culpa do “excesso” de medicalização destas crianças é provocada pela pressão exercida pela escola, pelos pais e pelo facilitismo dos médicos em prescrever medicação.

Isto não é verdade na maioria dos cenários avaliados. Primeiro, a PHDA tem um componente genético importante. Estudos de famílias, de gémeos e crianças adotadas demonstraram que a PHDA tem uma herdabilidade que ronda os 74%.

Se tem um componente genético importante poderemos perguntar, dadas as limitações que representa para a aprendizagem e socialização, porque é que não foi eliminada do “pool” genético através da seleção natural. Na realidade, alguns estudos levantam a hipótese de que no tempo em que éramos caçadores-recoletores, pessoas com PHDA não tinham grandes “limitações” em comparação o resto da tribo. Aliás, até poderá ter sido positivo, havendo evidências de ter sido seleccionado positivamente principalmente em populações nómadas (artigo e artigo). No entanto, estas vantagens parecem desaparecer no contexto de uma população sedentária, com métodos de ensino diferentes, estilo de vida diferentes e desafios sociais diferentes. Ou seja, o ambiente não causou o aparecimento da PHDA, mas as crianças com PHDA estão relativamente desajustadas a este novo meio ambiente. Apesar disso, existe alguma evidência que as crianças que sofrem de PHDA têm algumas vantagens mesmo neste novo contexto social, dado que parecem manifestar uma maior criatividade (artigo, artigo, artigo e artigo) o que eventualmente nos pode indicar que algumas profissões serão mais adequadas para pessoas com este problema.

Em termos contemporâneos, o primeiro exemplo da descrição de uma perturbação semelhante à PHDA foi feita num livro publicado por Weikard Melchior Adam em 1770-75. Há mais de 245 anos. Descrevia crianças e adultos inatentos,que se distraíam com facilidade, com falta de persistência para realizar tarefas, hiperativas e impulsivas. Semelhante à descrição da PHDA que fazemos hoje em dia.

Em 1798, Sir Alexander Crichton, na sua série de três livros intitulados “Uma investigação sobre a natureza e a origem da perturbação mental”, descreve uma doença caracterizada pela dificuldade em manter a atenção, uma predisposição à distração, inquietação e possivelmente algum tipo de impulsividade. Mais uma vez, semelhante à definição da PHDA (embora sem o componente de hiperatividade). Crichton até reconheceu a natureza do distúrbio e entendeu que isso poderia ser devido a uma disfunção neurológica.

Em 1844, o médico alemão Heinrich Hoffmann criou algumas histórias infantis ilustradas, incluindo “Fidgety Phil” (“Zappelphilipp”), que hoje em dia são consideradas uma alegoria popular para crianças com PHDA, dado que os livros descreviam com bastante clareza os típicos problemas de uma criança com esta perturbação. Isto serve para demonstrar que, no mínimo, o Fidgety Phil aponta para a existência de problemas comportamentais semelhantes à PHDA há cerca de 165 anos, numa sociedade muito diferente da nossa, sem TVs, iPods ou videojogos para atribuir a culpa.

Em 1902 o pediatra Britânico George Still diagnostica pela primeira vez 20 crianças com PHDA, descrevendo-a como “um defeito do controlo moral da criança“. Still referia que estas crianças tinham dificuldade em controlar os seus comportamentos, apesar de continuarem a ser crianças inteligentes.

Em 1937, Charles Bradley, tentou identificar alterações cerebrais em crianças com PHDA recorrendo a peumoencefalogramas. Verificou que as crianças após o procedimento ficavam com muitas dores de cabeça. Bradley tentou minorar este desconforto recorrendo à benzadrina, uma anfetamina. A benzadrina não tinha qualquer efeito na dor de cabeça, mas levou a melhorias dos sintomas nestas crianças em termos de comportamento, concentração e aprendizagem. Ou seja, o primeiro fármaco para o tratamento da PHDA foi encontrado por engano.

Bradley posteriormente iniciou um estudo sistemático em 30 crianças no seu hospital e observou alterações notáveis no comportamento das crianças:

 “A mudança de comportamento mais espetacular provocada pelo uso da benzedrina foi o desempenho escolar notavelmente melhorado em aproximadamente metade das crianças”.  As crianças “estavam mais interessadas no seu trabalho e realizavam-no com mais rapidez e precisão”.

Além disso, algumas diminuições na atividade motora foram observadas nas crianças que também “ficaram emocionalmente subjugadas sem, no entanto, perderem o interesse pelo ambiente”. Tal como nós, hoje em dia, ficamos algo perplexos como é que um estimulante pode acalmar uma criança com PHDA, também Bradley referiu na altura:

“Parece paradoxal que uma droga conhecida como estimulante produza um comportamento moderado em metade das crianças. Deve ter-se em mente, entretanto, que porções dos níveis mais altos do sistema nervoso central têm como função a inibição, e que a estimulação dessas porções pode, de facto, produzir o quadro clínico de atividade reduzida através do aumento do controlo voluntário”.

Embora Bradley e os seus colegas tenham publicado estas descobertas em revistas proeminentes da época, não tiveram grande influência sobre a investigação e a prática médica durante pelo menos 25 anos.  Possivelmente devido à ampla influência da psicanálise na época e à suposição de que as perturbações comportamentais não teriam base biológica e seriam tratadas apenas com intervenções psicológicas. A ideia de que estas patologias devem ser abordadas apenas com psicoterapia ou priorizando a psicoterapia tem quase 100 anos. Não resultou.

Chegamos à Ritalina. Desenvolvida em 1944 por Leandro Panizzon, o cientista testou o fármaco em si próprio e na sua esposa, Rita (prática comum na época). Embora sem grande efeito em Panizzon, Rita tomou o estimulante para se preparar para os jogos de ténis e melhorou bastante o seu desempenho. Em homenagem a Rita, Panizzon chamou o fármaco de “Ritalina”. Foi aprovada em 1955, há mais de 60 anos, e era utilizada para várias condições que nada tinham a ver com a PHDA como depressão, letargia e narcolepsia. Só mais tarde se percebeu que era eficaz no tratamento da PHDA, sendo o medicamento base para o tratamento desta perturbação.

Como se percebe, o conceito de PHDA é muito antigo. Apesar disso, só em 1968 foi descrita na segunda edição do manual da DSM, “oficializando” esta perturbação. Ao longo do tempo, o diagnóstico tem sofrido alterações à medida que mais conhecimento vai sendo adquirido sobre este problema. No DSM-III, houve um desvio do foco da hiperatividade para o défice de atenção, tendo sido descrito o défice de atenção com e sem hiperatividade. Essa mudança foi polémica e no DSM-III-R houve novamente alterações, tendo ficado descrita a “perturbação de défice de atenção-hiperatividade” e a “perturbação de défice de atenção não especificada”. No entanto, a “perturbação de défice de atenção-hiperatividade” enquadrava vários subtipos diferentes entre si. Assim, no DSM-IV a perturbação foi dividida em três subtipos: o subtipo em que predominava o défice de atenção, outro em que predominava a hiperatividade e o terceiro tipo em que os dois estavam presentes de forma importante.  No DSM-5, a última revisão dos critérios de diagnósticos, houve algumas alterações menos dramáticas que nas revisões anteriores, mas que possivelmente irá alargar o número de crianças diagnosticadas com PHDA. Por exemplo,  na área funcional, a presença da PHDA precisa apenas de “reduzir a qualidade do funcionamento social, académico ou ocupacional”, em vez de exigir que tal alteração seja “clinicamente significativa”.

A prevalência de PHDA está a aumentar?

Na realidade, ao contrário do que tem sido transmitido na comunicação social, tal não parece estar a acontecer. Como falamos relativamente ao autismo, a razão do suposto aumento parece relacionado com as alterações dos critérios de diagnóstico e maior sensibilidade ao diagnóstico desta patologia.  É consensual que a PHDA se manifesta nas diferentes culturas, em aproximadamente 5% a 6% das crianças e 2.5% dos adultos, sendo mais comum no sexo masculino com uma proporção de 2:1 nas crianças e de 1.6:1 nos adultos (artigo e artigo). As taxas de prevalência alteram‑se significativamente em função daquilo que é perguntado e das técnicas de recolha de dados utilizadas. As variações chegam a ir dos 2% aos 18%. No entanto, quando os fatores confundidores são ajustados (por exemplo, padronizando os critérios de diagnóstico), existe uma constância da prevalência de PHDA na ordem dos 5%. (artigo e artigo). Por exemplo, como podemos ver pelos questionários do CDC, a prevalência tem-se mantido relativamente constante, sujeita a pequenas variações.

Se os investigadores não tivessem feito ajustes ao questionário NSCH realizado em 2016 (a verde) para poderem comparar com os questionários anteriores, então iríamos assistir a um aumento da prevalência de PHDA para os 9.4%. Isto é para perceberem a importância que os critérios de diagnóstico ou mesmo as perguntas que são feitas aos pais e profissionais de saúde têm na estimativa da prevalência de determinadas doenças. Isso não significa que a doença esteja a aumentar, que haja uma epidemia relacionada com fatores ambientais. Muitas vezes basta haver mudanças de critérios ou das perguntas colocadas.

Avaliando a posição do PAN

O PAN apresentou três projetos de resolução apresentados à Assembleia da República. (1, 2, 3), que vamos analisar. Referem que a PHDA “encontra-se recorrentemente associado à prescrição de medicação como o “Concerta”, a “Ritalina” e o “Rubifen”, medicamentos que têm em comum o cloridrato de metilfenidato, que é uma substância química utilizada como fármaco estimulante leve do sistema nervoso central, mecanismo de acção ainda insuficientemente explicado, principalmente no que diz respeito aos efeitos de longo prazo.

Vamos ver a evidência sobre a eficácia da medicação…

Como referido anteriormente, o metilfenidato é um medicamento aprovado há mais de 60 anos. Não é algo novo e existem décadas de investigação sobre este fármaco. Obviamente a que a investigação existente não é perfeita. Pode e deve ser melhorada. Em 2016, os problemas da investigação na área foram levantados após a publicação de uma revisão da Cochrane bastante controversa sobre as opções farmacológicas para o tratamento da PHDA. A revisão concluiu que a medicação é eficaz, mas a qualidade da evidência é baixa ou muito baixa e os estudos tem duração curta (12 meses). Foram escritos alguns artigos com críticas relevantes à revisão Cochrane, referindo as falhas metodológicas importantes que menorizou a eficácia dos medicamentos para controlo da PHDA. Citando um desses artigos:

Em resumo, a inclusão e exclusão incorretas de estudos e a avaliação injustificada do risco de viés levou a resultados que contradizem décadas de evidências de ensaios clínicos randomizados. Uma vez que estudos randomizados de longo prazo são impossíveis e indisponíveis devido a limitações éticas, análises recentes de registos fornecem as evidências mais convincentes sobre os benefícios a longo prazo do metilfenidato. Esses estudos indicam, por exemplo, que o tratamento com metilfenidato tem efeitos benéficos em termos de desfechos distais importantes que vão além do controlo dos sintomas, como redução da comorbilidade, uso e dependência de substâncias, visitas relacionadas com traumas às salas de emergência e mortalidade. Além disso, na ausência de efeitos clinicamente relevantes das opções de tratamento não farmacológico nos sintomas centrais da PHDA, uma desvalorização dogmática do tratamento atualmente mais eficaz não é útil nem para a ciência nem para os doentes.

Em 2018 foram publicadas duas meta-análises importantes sobre o tema. Uma avaliou a utlização de metilfenidato e a melhoria da performance académica,contabilizando três décadas de investigação. Demonstrou que o metilfenidato melhora a produtividade académica (principalmente a nível da matemática), e tem um impacto ainda maior no controlo dos sintomas associados ao PHDA. Os efeitos não são espetaculares, mas são reais e palpáveis.  Outra meta-análise publicada no The Lancet, refere o seguinte:

“Os nossos resultados representam a base mais abrangente de evidências disponíveis para informar doentes, familiares, médicos, criadores de diretrizes e políticos sobre a escolha de medicamentos para PHDA em todas as faixas etárias. Levando em consideração tanto a eficácia quanto a segurança, as evidências desta meta-análise dão suporte ao metilfenidato em crianças e adolescentes e anfetaminas em adultos, como medicamentos preferenciais de primeira escolha para o tratamento de curto prazo. Novas investigações devem ser financiadas com urgência para avaliar os efeitos a longo prazo dessas drogas.”

Portanto, este apontamento do PAN está correto até certo ponto. Como em muitas áreas da ciência, é necessário melhorar o conhecimento. Para já temos alguns estudos preliminares demonstrando que a utilização de metilfenidato têm um impacto a nível cerebral dependente da idade em que é iniciado – quanto mais novo, maior o impacto (artigo, artigo). No entanto, os estudos que existem são estudos DOE, que avaliam resultados sem grande interesse prático em termos clínicos. São necessários estudos de longo prazo para verificar a eficácia e consequências da medicação. Essa falha é reconhecida. O estudo ADDUCE será o primeiro estudo clínico a ser realizado para colmatar essa falha.

Mas estamos a medicar excessivamente as crianças?

O PAN refere que “…em Portugal, 23.000 crianças estão medicadas para a perturbação da hiperactividade com défice de atenção.” (…) “”…de acordo com estudos realizados pelo Infarmed, a utilização do metilfenidato apresenta uma tendência de crescimento. O metilfenidato passou a ser comparticipado em 2003 e a atomoxetina em 2014.” (..) “De acordo com o mesmo estudo, as crianças portuguesas até aos 14 anos estão a consumir mais de 5 milhões de doses por ano de metilfenidato, sendo que o grupo etário dos 10 aos 14 anos foi o responsável pelo maior consumo desta substância, cerca de 3.873.751 doses. Ao grupo etário entre os 0 e os 4 anos de idade foram administradas 2900 doses de metilfenidato, tendo sido no grupo etário dos 5 aos 9 anos administradas 1.261.933 doses.

Primeiro, não é possível avaliar, recorrendo a estes números, se existe ou não sobreprescrição ou sobrediagnóstico da doença. É como dizer que o aumento da utilização de terapia ocupacional por parte de crianças autistas demonstra a existência de um sobrediagnóstico do problema. Ou um aumento da utilização de consultas de psicologia pelas crianças com PHDA. Ou aumento de prescrições de óculos nas crianças míopes. Podem existir mais diagnósticos por existir mais consciencialização e sensibilidade para detetar e tratar determinada doença. Pode existir aumento de medicação porque as crianças não melhoraram com acompanhamento psicológico de forma isolada.

Agora, tendo em consideração que a PHDA é um espectro e algumas crianças se encontram numa zona cinzenta, é possível que a pressão de pais e professores e mesmo os médicos “empurrem” essas crianças para o diagnóstico de PHDA. Mas dificilmente será algo representativo. No entanto, vamos analisar os números:

Se virmos na imagem superior e como o próprio PAN refere, a prescrição de metilfenidato nas crianças entre os 0 e 4 anos representa 0.04% das crianças medicadas, valores de 2014. Ou seja, representam um número altamente residual, o que dá alguma confiança no trabalho desenvolvido pelos médicos relativamente à contenção na prescrição de metilfenidato nesta faixa etária. Depois, olhando para imagem abaixo, da autoria do Público, o que verificamos neste últimos 3 anos é uma estabilização do número de prescrições dos medicamentos para tratamento da PHDA.  Alguém que explique o drama levantado relativamente à prescrição do metilfenidato em crianças com menos de 6 anos. E onde está o aumento galopante de prescrições deste tipo de medicação nas restantes faixas etárias.

Paradoxalmente ao que foi argumentado pelo PAN, na Europa parece existir uma subprescrição destes medicamentos. Esta subprescrição aparenta ser uma resposta ao excesso de prescrição nos Estados Unidos, estando associado a um medo exagerado dos efeitos adversos da medicação e a um exagero da eficácia das intervenções não farmacológicas. Então, de acordo com estes dados, o PAN deveria estar preocupado com o acesso das crianças à medicação do que propriamente com um excesso de medicalização das crianças.

Medicar em crianças com menos de 6 anos…sim ou não?

O PAN refere que “Segundo o Infarmed, nomeadamente conforme resulta das bulas do “Rubifen”, “Ritalina” e “Concerta”, o metilfenidato é indicado como parte de um programa de tratamento abrangente para a PHDA em crianças com idade igual ou inferior a 6 anos quando as medidas tomadas para a resolução deste problema se revelarem insuficientes. Consta inclusive que o metilfenidato não deve ser utilizado em crianças com menos de 6 anos de idade, pois a segurança e a eficácia não foram estabelecidas neste grupo etário. Todavia apesar das recomendações, esta substância está a ser prescrita e administrada a crianças com idade igual ou inferior a 6 anos pelo que consideramos essencial que se promovam campanhas de informação e sensibilização dirigidas aos profissionais de Saúde por forma a não administrar o metilfenidato ou atomoxetina a este grupo etário.

Refere ainda que “Os folhetos referem ainda expressamente que estes medicamentos não se destinam a ser utilizados como tratamento para a PHDA em crianças com menos de 6 anos de idade, uma vez que a sua segurança e eficácia não foram estabelecidas neste grupo etário.

E mais importante, diz que ““Várias directrizes europeias foram recentemente publicadas sobre o tratamento de Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção aplicadas à prática clínica Europeia, compiladas em 2017 pelo Instituto para PHDA: Orientações Clínicas Europeias da Sociedade Europeia para a Psiquiatria da Criança e do Adolescente (ESCAP) para HKD, As diretrizes do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Assistência (NICE) e As diretrizes da Associação Britânica de Psicofarmacologia”.  Sobre o tratamento de Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA) em crianças com menos de 6 anos, estas entidades adoptam posições consensuais sobre a prioridade que deve ser dada a intervenções psicológicas e ao treino dos pais para lidar com a situação de forma continuada, a menos que deficiências significativas persistentes justifiquem a revisão do especialista.”

Já falamos acima da razão da prescrição off-label.  E evidentemente que a utilização do metilfenidato em qualquer idade deve ser bem ponderada, em particular em crianças em idade pré-escolar por ser menor a experiência. Contudo, existem diversos estudos que parecem provar a eficácia e segurança nessas crianças. Não nos podemos esquecer que a PHDA tem sérias consequências que são transversais à vida da criança e não só do ponto de vista escolar. O número acrescido de acidentes, por exemplo, é um desses aspetos. Como podem ver na figura abaixo, o risco está aumentado em todos os tipos de ferimentos avaliados:

Um dos estudos mais conhecidos a avaliar a prescrição de metilfenidato em idade pré-escolar tem o acrónimo PATS (preschool ADHD Treatment Study – 1,2,3) mas atualmente há mais de uma dezena de estudos sobre o assunto. O PATS estudou 303 crianças entre os 3 e os 3 anos e meio. O estudo tinha um desenho complexo mas deu informação importante ao demonstrar a eficácia do metilfenidato. A eficácia foi menor nas crianças com idade pré-escolar mas limitações de dosagem poderão estar implicadas. Como em todas as farmacoterapias uma avaliação cuidadosa do risco-benefício é necessária. A decisão de tratar e como fazê-lo resulta de um diálogo informado e aberto entre o médico, o doente e a sua família. A utilização do metilfenidato em crianças em idade pré-escolar é excepcional, como vimos acima, mas a sua proibição iria privar um conjunto de crianças de uma arma terapêutica que poderá ser essencial ao seu bem estar.

Nenhuma das guidelines referidas acima pelo PAN dá indicações para a proibição ou limitação do ato médico no que diz respeito à prescrição desses fármacos, ao contrário do que é o seu objetivo. A compilação realizada em 2017 para a PHDA por parte do instituto para a PHDA não faz uma transcrição correta das guidelines, pelo que devem ser consultadas as fontes originais. Por exemplo, relativamente às guidelines da NICE, refere que a medicação não é recomendada em crianças em idade pré-escolar, quando as guidelines referem que a medicação não deve ser oferecida “a qualquer criança menor de 5 anos sem uma segunda opinião especializada de um serviço de PHDA com experiência na gestão de PHDA em crianças pequenas.” O que é bastante diferente.

Quanto às diretrizes da Associação Britânica de Psicofarmacologia, publicadas em 2014, os critérios são ainda mais alargados. A medicação é prioridade perante doença grave, não dependente da idade. Uma nuance fundamental que passou ao lado do PAN:

“Todas as crianças com PHDA grave devem receber tratamento farmacológico. Além disso, considere o tratamento farmacológico para crianças com sintomas moderados de PHDA que não responderam a intervenções psicológicas.

A primeira linha de atuação deverá ser exclusivamente psicológica?

O PAN diz o seguinte: “É igualmente importante a promoção de campanhas de informação e sensibilização dirigidas à população em geral sobre a PHDA, contribuindo para o esclarecimento aprofundado e alargado desta patologia, dos seus sintomas e modos de intervenção, e de campanhas de informação e sensibilização dirigidas à população em geral e, em especial aos profissionais de saúde, sobre o diagnóstico, prescrição e administração de metilfenidato ou atomoxetina, alertando-os para a importância da intervenção psicológica como tratamento de primeira instância.”

Os estudos habitualmente demonstram que a associação de psicoterapia com medicação atinge melhores resultados que as terapias isoladas. Até é possível que a associação de ambas as terapêuticas leve à utilização de menores doses da medicação e à necessidade de um menor número de consultas de psicoterapia. 

A maior pesquisa científica em relação a linhas de atuação distintas é o Multimodal Treatment (MTA). A investigação avaliou as seguintes estratégias em crianças com 7 a 10 anos, no espaço de 14 meses:

  • Só medicação (incluindo procurar o fármaco e a dosagem ideais para cada criança, contendo consultas mensais de farmacoterapia).
  • Só um intenso programa comportamental e psicoterapêutico, o qual incluía intervenções em casa e na escola.
  • Uma combinação das duas primeiras estratégias (farmacoterapia mensal e programa comportamental e psicoterapêutico incluindo escola e casa).
  • O tratamento comum nos serviços de saúde primários (medicação com visitas esporádicas).

Resultado: A associação de ambas as intervenções foi a que obteve melhor resultado, com sucesso de 68%. Seguiu-se a farmacoterapia intensiva (56%), tendo a intervenção comportamental um registo de sucesso de 34% e os serviços da comunidade com 25% de sucesso. Verificou-se também que 25% das crianças que faziam apenas o programa comportamental tiveram que ser medicadas antes do término dos 14 meses do estudo.

Ou seja, neste estudo a medicação foi superior à psicoterapia e muitas crianças não medicadas tiveram que o ser posteriormente. Uma meta-análise publicada em 2017 parece confirmar isso. Mesmo em crianças pré-escolares, verifica-se que a medicação poderá ser superior à intervenção psicológica isolada, no entanto os estudos existentes nesta área são muito limitados para tirar qualquer tipo de conclusão nesse sentido. Isto não serve para menorizar a importância da psicoterapia mas para salientar que, mais uma vez, a orientação das crianças deve ser feita caso a caso, de acordo com a avaliação do terapeuta e não por decreto.  O que não parece haver grandes dúvidas é que a combinação de medicação mais intervenção psicológica e educacional consegue obter os melhores resultados nas crianças com PHDA. A própria American Psychological Association valida a utilização da medicação e, algo importante para os decisores políticos, é um medicamento custo-efetivo.

Recorrer a falácias da autoridade

Em vez de falar com os profissionais de saúde sobre o tema, o PAN recorre a falácias de autoridade, citando o que alguns profissionais de saúde disseram em jornais e revistas. Para além disto não ter qualquer valor científico, o PAN fê-lo de uma forma desonesta, dizendo que “Perante o aumento da utilização de metilfenidato, vários médicos e psicólogos têm reconhecido publicamente diagnósticos errados e prescrições indevidas. A título de exemplo, o neuropediatra Nuno Lobo Antunes admite receber muitas crianças “medicadas de forma errada para o problema errado”.

O neuropediatra Nuno Lobo Antunes, que assina este artigo e deu uma entrevista no canal Dissenter sobre este tema, não valida a posição do PAN. Citar pessoas sem lhes perguntar qual a sua posição relativamente ao tema sobre o qual vão ser citadas não parece correto.

Conclusão

A complexidade do tema exige que sejam os especialistas a pronunciarem-se sobre o assunto. Decerto não cabe aos médicos representarem politicamente a população, mas também não cabe aos deputados vestirem a bata e opinarem sobre assuntos técnicos fora da sua competência. Se os partidos pretenderem melhorar o acesso às crianças à pediatria de desenvolvimento, neuropediatria e pedopsiquiatria, são bem-vindos. Se pretenderem melhorar o acesso a consultas de psicoterapia especializadas em PHDA, dificilmente alguém se oporá a essa solução. Se quiserem melhorar o acesso à terapia ocupacional, todos os profissionais de saúde e famílias que querem ajudar estas crianças ficarão satisfeitos.

No entanto, tentar impor por via legislativa restrições ao ato médico, indo contra a ciência existente e as posições da larga maioria dos profissionais que tratam esta perturbação, não parece fazer sentido.

 

 

 

O que acontece quando os pais trocam os filhos pelos smartphones

Junho 21, 2018 às 12:00 pm | Publicado em Estudos sobre a Criança | Deixe um comentário
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Notícia do Diário de Notícias de 14 de junho de 2018.

Profissionais de saúde infantil contam ao DN que há pais que não conseguem parar de utilizar os dispositivos eletrónicos nem quando vão às consultas com os filhos

Frustração, birras, queixas, amuos. É este o resultado da “tecnoferência”, ou seja, da interferência que a tecnologia tem nas relações familiares. De acordo com um estudo feito por investigadores dos estados do Illinois e Michigan (EUA), quando os pais passam muito tempo a ver televisão ou agarrados aos smartphones durante as refeições e nos momentos de brincadeira, as crianças tendem a mostrar comportamentos problemáticos, maior frustração e hiperatividade. A longo prazo, alertam, as relações podem ficar comprometidas.

A questão já se colocava com a televisão, mas os dispositivos móveis vieram agravar o problema. Segundo a Science Daily, os investigadores acompanharam 172 famílias com filhos de cinco anos ou mais novos durante dois anos. Na grande maioria das famílias, um ou mais dispositivos eletrónicos interrompiam a interação pais e filhos em algum momento do dia. Enquanto estavam absorvidos pelos ecrãs, os pais conversavam menos e reagiam mal quando as crianças tentavam obter atenção.

“O bom senso já nos dizia que isto acontece, mas é bom que haja estudos que o demonstrem. O facto de os pais estarem muito agarrados aos ecrãs vai prejudicar as relações com os filhos”, admite o pediatra Hugo Rodrigues. Nessas alturas, explica, “os filhos sentem que os pais não estão genuinamente interessados neles, em brincar com eles. Não chega estar ao lado”.

Para “ativar os adultos”, as crianças têm comportamentos desajustado: “Se os pais não lhes prestam atenção, elas desviam-lhes a atenção dos ecrãs com maus comportamentos”. À pergunta sobre se estas situações são comuns, a resposta é afirmativa. “Basta olhar à nossa volta, nos transportes públicos, nos restaurantes. Sempre que se veem famílias com crianças, há uma alta probabilidade de pais e filhos estarem agarrados ao ecrã”.

Impacto a longo prazo

O estudo publicado na revista Pediatric Research tinha como objetivo examinar o impacto que os dispositivos eletrónicos têm na paternidade e no comportamento das crianças. Entre as conclusões, os investigadores dizem que a tecnologia pode influenciar negativamente as relações entre pais e filhos a longo prazo.

Inês Afonso Marques, responsável pela área infantojuvenil da Oficina de Psicologia, diz que “pode levar a um fenómeno de desamparo aprendido”. Se for muito repetido, explica a psicóloga, “há um desligamento entre pais e filhos que não tem um impacto positivo nas relações”. Estas, prossegue, “fazem-se de contacto físico, ocular”.

Nas sala de espera do consultório, Inês Afonso Marques vê frequentemente “crianças e pais agarrados ao telemóvel”. E até mesmo dentro do consultório. “Há pais que não conseguem não olhar para o smartphone na consulta. Qual a mensagem que passam aos filhos? Que eles não são assim tão importantes?”

A mesma situação é relatada ao DN pela pedopsiquiatra Ana Vasconcelos: “Vejo pais a mexer nos telemóveis enquanto converso com eles e com os filhos”. Segundo a especialista, estes têm caraterísticas semelhantes às de muitas crianças: “Têm de estar sempre ocupados com algo que lhes preencha o espírito, caraterísticas do défice de atenção e da hiperatividade”.

Ao passarem muito tempo focados nos ecrãs, Ana Vasconcelos diz que os pais “não são a bússola empática para guiar os filhos, e as crianças ficam em auto-gestão”. Paralelamente, há ambientes familiares “de grande tensão”.

Falta consciência

Da parte dos adultos, não haverá consciência do tempo que dedicam às novas tecnologias. “Os pais tentam cada vez mais regular o tempo que os filhos passam nos dispositivos, mas não o que eles passam ligados”, adianta a psicóloga Cátia Teixeira. É preciso, frisa, que tenham consciência de que são modelos. “Se o modelo de relação é mais distante, isso terá as suas consequências”, assinala.

Segundo os investigadores, a situação complica-se porque há um ciclo vicioso: há pais que se refugiam na tecnologia dos comportamentos problemáticos dos filhos, dando menos atenção às crianças, o que vai gerar mais comportamentos desajustados.

 

Mais informações na notícia:

Digital devices during family time could exacerbate bad behavior

 

Hiperatividade infantil. Estamos a medicar demasiado os miúdos?

Abril 23, 2018 às 12:00 pm | Publicado em A criança na comunicação social | Deixe um comentário
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Texto do site https://magg.pt/ de 5 de abril de 2018.

por MARTA GONÇALVES MIRANDA

Os pais acusam as escolas de fazerem pressão, os professores alertam para os perigos de ignorar o problema da hiperatividade.

Quando Jasper estava no terceiro ano do primeiro ciclo do ensino básico, foi-lhe diagnosticado défice de atenção. A meio do ano, a professora sugeriu que a criança começasse a tomar medicamentos. “Eu disse: ‘Ele não toma medicamentos’”, conta Regina, mãe de Jasper, no novo documentário da Netflix, “Take Your Pills: Receita para a Perfeição”. A professora respondeu-lhe: “Nesta escola toda a gente toma medicação”.

Em 2015, o Infarmed lançou o primeiro (e para já único) estudo sobre o consumo de fármacos para a Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA). Os números eram alarmantes: cerca de cinco milhões de doses estavam a ser prescritas por ano a miúdos até aos 14 anos. Por outros números, em 2014 tinham sido dispensadas 276 mil embalagens de metilfenidato em Portugal continental.

Metilfenidato. Falamos da substância ativa mais comum em Portugal para tratar a Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA). Nas farmácias portuguesas é vendida com os seguintes nomes: Concerta, Ritalina e Rubifen.

Na altura, a Direção Geral de Saúde descreveu os números como “alarmantes”. Felizmente, nos anos seguintes os números melhoraram: segundo o Infarmed divulgou ao jornal “Público” no início deste ano, verificou-se uma diminuição no consumo de medicamentos para tratar a hiperatividade e défice de atenção. Entre janeiro e novembro de 2016 foram vendidas 259 mil embalagens. Em 2017, foram 254 mil.

Os números estão mais baixos, no entanto o debate continua aceso. Para alguns, como a professora do 3º ciclo do ensino básico, Carla Magalhães, há crianças que deveriam estar a ser medicadas e não estão porque os pais não se querem render à chamada “doença da moda”. Precisam de facto de ajuda porque, sem ela, não conseguem aprender ou sequer integrar-se. No extremo oposto, outros defendem que há miúdos mal-medicados ou a serem incentivados a tomar medicamentos prematuramente, com pais a acusarem as escolas de fazerem pressão.

“Eu sei que não era um miúdo fácil, mas não foi a medicação que o ajudou”

Vânia Barreiras é educadora de infância. Aos 37 anos, conviveu de perto com o problema da hiperatividade e défice de atenção. Ou pelo menos acha que sim: um dos seus filhos, hoje com 18 anos, foi diagnosticado com a doença quando passou para o quinto ano numa escola privada em Viana do Castelo. Um médico aconselhou a criança a tomar medicação. Começaram por uma dose baixa de Concerta.

“Eu recebia queixas do género: ‘Ele brinca com tudo, até com a borracha’. Era a forma que ele tinha de se manter atento, precisava de se mexer. Eu notava isso em casa, quando estávamos a estudar o dois estava sempre a abanar as pernas, por exemplo.”

Porém, Vânia Barreiras acabou por aceitar o que os médicos lhe diziam, que a medicação era a única alternativa. No primeiro ano, as coisas pareciam estar a correr bem. Os professores pararam de a chamar à escola, o filho parecia estar mais concentrado, até tinha a letra mais legível. Só que logo a seguir vieram os efeitos secundários, como as dores de cabeça e a falta de apetite.

“Quando vinha o corta-mato da escola, dizia que não queria tomar o medicamento porque se não depois não conseguia correr”

“Estava apático, parecia uma crianças doente. Quando vinha o corta-mato da escola, dizia que não queria tomar o medicamento porque se não depois não conseguia correr.”

Até que começou a mentir — farto de se sentir alterado com a medicação, a criança começou a deixar de tomar os medicamentos às escondidas dos pais. Vânia Barreiras apercebeu-se disso e, percebendo a aflição do filho, decidiu cortar com a medicação no 7.º ano.

“No 8.º ano mudou de escola e eles diziam o inverso: nada de medicação. Hoje está a terminar o 12.º ano e não toma nada. Eu sei que não era um miúdo fácil, mas não foi a medicação que o ajudou. Não foi a pressão da escola que o ajudou. Há casos e casos, as coisas têm de ser avaliadas individualmente.”

Aos 18 anos, o filho de Vânia é uma criança perfeitamente normal. Mas nunca mais conseguiu encontrar o equilíbrio com a escola — detesta ler, escrever, tudo o que seja teórico é um martírio. “Mas se forem actividades práticas não há problema nenhum. Ele pratica equitação, por exemplo, e tem um talento natural para acalmar os cavalos. Conseguiu ir ao pódio de um campeonato regional sem qualquer dificuldade.”

Há pressão das escolas para medicar os miúdos?

Joana Esteves, 31 anos, está neste momento a trabalhar na área social, mais precisamente no rendimento social de inserção. Há pouco tempo lidou com um caso de uma criança diagnosticada com PHDA que, inesperadamente, começou a sentir palpitações. Os médicos suspeitaram que podia ser um problema cardíaco, por isso pediram aos pais que parassem com a medicação até serem feitos todos os exames.

“A escola recusou que ele tivesse aulas até voltar a estar medicado”, conta Joana Esteves à MAGG. “A criança esteve em casa até saírem os resultados dos exames e perceberem que o problema não era da medicação.”

“Está na moda medicar os miúdos. Fala-se muito nisto: é uma criança agitada, logo se calhar é uma criança hiperativa. Não, se calhar é só uma criança normal que salta, pula”

Joana Esteves trabalhou praticamente toda a vida com crianças, nomeadamente em contexto de ATL. Tal como os números do Infarmed atestam, também ela sentiu uma diminuição no consumo de psicofármacos no ano letivo e 2016/2017. Nos anos anteriores, não tem dúvidas: havia muitas crianças medicadas. Se tivesse de apontar um número, diria entre 15 a 20%.

“Há pressão das escolas para ter as crianças medicadas”, afirma. “Está na moda medicar os miúdos. Fala-se muito nisto: é uma criança agitada, logo se calhar é uma criança hiperativa. Não, se calhar é só uma criança normal que salta, pula.”

Um empresária de 45 anos que pediu anonimato sentiu isso na pele. No ano letivo de 2014/2015, o filho entrou para o primeiro ano num colégio privado em Lisboa. “Senti logo pressão por parte da escola para que ele fosse ao psicólogo do colégio.” Os pais assim fizeram, e o menino foi diagnosticado como tendo défice de atenção. Encaminhado para outro gabinete de psicologia infantil, a avaliação foi completamente diferente — o miúdo estava ótimo, garantiram.

“A única coisa que lhe prescreveu foi um café de manhã para aumentar a concentração. Mas a pressão na escola continuou.”

Nunca ninguém disse abertamente “o menino precisa de tomar medicação”, mas indiretamente parecia ser essa a resposta. Os pais estavam constantemente a receber chamadas de atenção, na escola o rapaz sentia-se inferiorizado. “Ele começou a ser acompanhado por uma psicóloga e a professora dizia que ele estava muitas vezes distraído. ‘Parece que não dormiu, estava deitado em cima da secretária’. Ela nunca percebeu que ele fazia isto, não porque não tivesse dormido à noite, mas porque estava desmotivado — isto foi-me dito pela psicóloga.”

“Eles querem miúdos robot, que não olhem para o lado. Uns são mais quietos, outros são mais distraídos. Os mais distraídos são logo rotulados com défice de atenção. No mínimo!”

O filho da empresária esteve no colégio durante o primeiro e segundo anos do primeiro ciclo do ensino básico. A auto-estima da criança estava cada vez pior. Começou a ficar obcecado com as notas, e a fazer comentários em casa como “eu não sou bom, só tive 57%”. Quando a mãe encontrou uns desenhos do filho com as frases “eu não devia ter nascido” e “sou um falhado”, linguagem que ele nunca tinha ouvido em casa, tomaram a decisão de o tirar do colégio. Fizeram-no em janeiro deste ano.

“Hoje em dia as escolas privadas estão muito vocacionadas para rankings. Querem ser as melhores, porque isso vende mais. Eles querem miúdos robot, que não olhem para o lado. Uns são mais quietos, outros são mais distraídos. Os mais distraídos são logo rotulados com défice de atenção. No mínimo! Isto é um massacre para os miúdos.”

Na nova escola, o comportamento do rapaz mudou completamente. “Hoje o meu filho está muito mais feliz. Não teve qualquer problema de adaptação e não tem de tomar nada.”

Marta Calado, psicóloga na Clínica da Mente, no Porto, assegura que a maioria dos casos que chegam à clínica vêm por sugestão das escolas. “Quando os pais chegam aqui com crianças que foram diagnosticadas com PHDA, normalmente isto acontece devido a uma queixa escolar.” Muitas vezes, a clínica recebe estes pais porque eles não conseguem reconhecer os seus filhos após a toma da medicação — eles ficaram completamente diferentes, regra geral pior.

“O pedido de apoio muitas vezes passa por aqui: eu não quero ter o problema que tinha anteriormente mas também não quero este novo problema com que me deparo agora.”

Na opinião de Marta Calado, é muito fácil perceber se uma criança tem ou não hiperatividade. “Conseguimos identificar rapidamente quando há uma limitação que é de âmbito físico ou emocional.” E à pergunta se recebem mais casos de crianças bem ou mal-diagnosticadas, a resposta é imediata: “Mal. Sem dúvida. Temos poucos casos dos ditos ‘verdadeiros’ hiperativos. Cada vez mais são os casos de crianças mal-diagnosticadas.”

“Os professores não querem ter os miúdos medicados”

Carla Magalhães é professora de fisico-química há 23 anos. Neste momento numa escola em Lisboa a dar aulas ao 3.º ciclo, deixa o alerta: no que diz respeito à medicação, estamos a entrar num debate onde de um lado estão as pessoas a favor e no outro as pessoas contra. E isso sim é o mais preocupante: não podemos ser contra ou a favor. Tudo depende dos miúdos.

“Obviamente que não podemos pensar em ter a maioria dos nossos jovens dopados. E preocupa-nos que haja um consumo excessivo. Mas há casos em que é absolutamente imprescindível. Miúdos hiperativos não são miúdos agitados, não são miúdos com mau feitio ou que não sabem estar. Eles sofrem hiperatividade, e a hiperatividade é uma patologia.”

A professora de 46 anos realça que maus profissionais existem em todas as profissões. Não pode falar por uma classe inteira e garantir que não há professores que incentivam os pais a procurarem soluções medicamentosas, no entanto, afirma que esta não é de todo a regra.

“Os professores não querem ter os miúdos medicados. É de facto difícil gerir turmas com 30 ou mais alunos, e também se sabe que a nossa profissão carece de facto de apoio. Antes bastava passar a informação de que o menino estava mal-comportado e o assunto era resolvido, agora se calhar pensa-se primeiro que a responsabilidade não é da criança. Mas não é por isso que vamos agora desatar a caçar miúdos com hiperatividade. Eu pelo menos espero que não seja isso que se esteja a passar.”

Só que o contrário também não pode acontecer: não podemos ter miúdos que precisam de ajuda e não a recebem. “Há alturas em que é aflitivo o sofrimento destas crianças. Se eu pedir a um miúdo agitado para sossegar e dizer-lhe que no final ele pode fazer aquilo que quer — a tal questão da recompensa —, ele consegue. Com um miúdo hiperativo isto não funciona porque ele simplesmente não consegue. E ele ficafrustrado, porque quer fazê-lo mas não consegue.”

Carla Magalhães explica que os miúdos hiperativos são, regra geral, extremamente inteligentes. Logo têm consciência que não conseguem fazer aquilo que lhes é pedido, o que os deixa em luta consigo mesmos. Além disso, são muitas vezes usados pelos colegas para causar distúrbio nas aulas — eles sabem que eles não vão conseguir controlar-se —, no entanto, no recreio, são estereotipados e postos de parte. Isto porque até para os colegas eles são demasiado agitados.

“Que também há o contrário, há. Há miúdos que quase roçam o abandonado pelos pais quando estes não tentam pelo menos perceber o que se passa com eles.”

“Já tivemos alguns casos em que tivemos de falar com os pais para encaminharem esses miúdos. Porque de facto estavam em sofrimento. O máximo que um professor pode fazer é pedir à mãe ou ao pai para verem, fazerem um rastreio, e depois agirem em conformidade. Que seja generalizado que os professores querem que os miúdos tomem medicamentos, não. Agora, que também há o contrário, há. Há miúdos que quase roçam o abandonado pelos pais quando estes não tentam pelo menos perceber o que se passa com eles.”

“Eu não queria que ele tomasse medicação. Pensei que podia ser só uma fase, todas as crianças são agitadas”

O filho mais velho de Tatiana Gaspar, 32 anos, foi diagnosticado com hiperatividade e défice de atenção há dois anos. No início, a recepcionista em Lisboa foi completamente contra a utilização de medicamentos. “Eu não queria que ele tomasse medicação. Pensei que podia ser só uma fase, todas as crianças são agitadas.”

Só que a situação tornou-se cada vez mais grave. No jardim de infância, Tatiana Gaspar era constantemente chamada à escola pela educadora — o filho não parava quieto, batia nos outros meninos, subia aos móveis, não respeitava nenhuma regra. A educadora chegou a dizer à mãe que, nos dias em que ele estivesse mais agitado, tinha de o ir buscar à escola.

“Já não sabia o que fazer. Acabei por falar com a médica e começámos a dar medicação, primeiro para o défice de atenção e mais tarde para a hiperatividade.”

Tatiana Gaspar notou imediatamente mudanças no comportamento do filho. Não é que de repente se tivesse tornado numa criança calma. Nada disso: continuou agitado, fazia as suas birras, mas pela primeira vez conseguia concentrar-se nas tarefas. Já consegue pintar e fazer desenhos, por exemplo, coisas que não fazia antes.

No início de fevereiro, uma troca na medicação pelo genérico causou o terror lá em casa. “Durante um mês, foi como se tivéssemos começado tudo outra vez. Voltou àquilo que era. Nós perguntávamos-lhe: ‘Porque é que estás assim, porque é que estás a fazer isso?’, e ele respondia: ‘Porque a minha cabeça não para’. ‘Filho, para um bocadinho.’ ‘Mãe, a minha cabeça está maluca’.”

Nenhum pai gosta de tomar a decisão de medicar um filho. No caso de Tatiana Gaspar, foi uma decisão extremamente difícil. No entanto, as melhorias são evidentes: sim, continua agitado e irrequieto mas, nas palavras da mãe, os miúdos também não nasceram para ficar quietos. É normal. O que interessa é que agora já consegue prestar atenção às tarefas que tem de realizar, seja na escola, seja na terapia da fala.

“Tem dado muito resultado. Ficou muito mais interessado nas coisas, mais participativo. Também melhorou bastante na fala e na concentração.”

“Eu até digo na brincadeira que ele agora está mais chato, porque quer saber o porquê de tudo. Isso não acontecia antes.”

Uma dos temas tabu que envolvem a questão da medicação é o facto de os miúdos ficarem apáticos, quase sem vida. Isso nunca aconteceu com o filho de Tatiana: “Na terapia, às vezes fica muito quieto, porque é só ele e a terapeuta e não tem outros estímulos. Mas é porque está concentrado, não apático. Eu até digo na brincadeira que ele agora está mais chato, porque quer saber o porquê de tudo. Isso não acontecia antes.”

“Passo mais tempo a tirar medicação do que a pôr”

O grande problema actualmente é olhar para uma criança que se mexe muito e assumir de imediato que ela é hiperativa ou tem um défice de atenção. “Passo mais tempo a tirar medicação do que a pôr”, revela à MAGG Pedro Cabral, diretor clínico do Centro de Apoio ao Desenvolvimento Infantil, CADIn. “Toda a gente está a utilizar critérios de medicação em função do grau de movimento.” E isso não podia ser mais errado: “Às vezes precisamos de nos mexer para fixar melhor as coisas. O exemplo mais básico é contar pelos dedos: se eu contar pelos dedos, consigo contar até mais tarde e melhor.Estou a recrutar mais circuitos para a mesma tarefa e em sítios diferentes do cérebro.”

“O que há mais são miúdos quietinhos a olhar para os professores e a segui-los com os olhos e os professores a pensarem que eles estão muito atentos quando na realidade estão a pensar que ela tem o nariz quase a cair”

Na opinião de Pedro Cabral, há cada vez mais diagnósticos feitos em consulta, nos infantários e nas escolas em que se assume que a criança não está a prestar atenção porque se mexe. Isso não é verdade. Para aprender nós precisamos de estar atentos. Não interessa se nos estamos a mexer muito. “Mas como é que ele pode estar atento se se está a mexer?”. “A pergunta é: ‘Se não para atento, como é que consegue estar quieto?

“O que há mais são miúdos quietinhos a olhar para os professores e a segui-los com os olhos e os professores a pensarem que eles estão muito atentos quando na realidade estão a pensar que ela tem o nariz quase a cair. O facto de a criança estar quieta ou parada não quer dizer que esteja a seguir o raciocínio do professor.”

A forma como as crianças estão a ser educadas também é relevante no que diz respeito aos diagnósticos errados de PHDA. Pedro Cabral sublinha que vivemos tempos em que, quando interrompem os pais, as crianças recebem logo atenção; quando pedem qualquer coisa, recebem-na de imediato. Além disso, há cada vez mais pessoas a interferir na educação dos miúdos — pais, avós, tios, profissionais, todos a opinar sobre as crianças. Às vezes, essas vozes só causam ruído.

Os medicamentos deixam as crianças apáticas?

Marta Calado, da Clínica da Mente, relata que muitas crianças que recebe chegam de facto num estado de apatia. “A criança fica nitidamente diferente daquilo que era antes. Obviamente que isto depende de caso para caso. Se temos uma criança que é ativa e faladora, vamos ter uma criança quase muda; se temos uma criança ativa mas que não é muito faladora, assistimos a uma alteração de comportamento a outro nível.”

“Se os medicamentos deixam as crianças apáticas, então é porque estão a ser dados em excesso. E isso é muitas vezes o efeito procurado pelos pais, professores ou cuidadores porque querem ter as crianças sossegadas e, pensam eles, talvez atentos”, explica Pedro Cabral. “O café e a Ritalina têm exatamente o mesmo efeito ao nível do sistema nervoso. Não é suposto ficar ‘pedrado’.”

E quais são os maiores perigos da medicação? Para Pedro Cabral são dois: os miúdos convencerem-se que só conseguem estudar medicados; e os pais, médicos e professores ficarem contentes esquecendo-se de pensar no que é que não está certo em casa ou no ambiente que rodeia a criança.

“Temos miúdos que às vezes se deitam à uma da manhã ainda com o telemóvel a tocar com o Instagram, WhatsApp e Messenger, a dormir pouco, habituados a ser constantemente bombardeados com estímulos que mudam muito rapidamente e trazem novidades constantes, e depois ficam incapazes de ouvir uma aula de História ou de Filosofia”, lamenta o especialista.

Antes de qualquer medida como medicamentos ou café, é muito mais importante para a criança libertar-se dos ecrãs a partir de determinadas horas, dormir bem, praticar desporto. É que, alerta Pedro Cabral, “a medicação é uma coisa muito séria para ser entregue desta forma a pessoas que não sabem o que é que estão a fazer.”

 

 

28 estratégias de sala de aula para alunos com défice de atenção ou impulsivos

Março 29, 2018 às 12:00 pm | Publicado em A criança na comunicação social | Deixe um comentário
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Um dos grandes desafios para os professores hoje em dia é conseguir gerir turmas de cerca de 30 alunos, em que alguns desses alunos apresentam dificuldades em manter a atenção e/ou revelam excesso de atividade motora e comportamentos impulsivos.

 O presente texto reúne algumas ideias e estratégias simples para que os professores consigam lidar com os alunos com Défice de Atenção, isto é, com crianças com dificuldades em manter a atenção durante um longo período de tempo e que estão “sempre com a cabeça na lua”, mas também com os alunos que apresentem comportamentos impulsivos e excesso de atividade motora, ou seja, crianças com dificuldade em manterem-se focados numa só tarefa e que têm “bicho-carpinteiro”.

Ideias e Estratégias na sala de aula para alunos com Défice de Atenção

  • Faça uma pequena pausa e promova a curiosidade (suspense), como por exemplo olhando ao redor antes de colocar uma questão;
  • Avise que alguém vai ter que responder a uma pergunta sobre aquilo que está a ser dito;
  • Escolha aleatoriamente os alunos para ler/responder a uma questão, de modo a que não consigam prever quando devem estar atentos;
  • Utilize o nome do aluno quando colocar uma questão;
  • Faça uma pergunta simples ao aluno (não relacionada com o assunto em questão) quando perceber que este está a começar a perder a atenção;
  • Crie uma “piada privada” entre si e o aluno, de modo a envolvê-lo novamente na aula;
  • Percorra a sala de aula e dê um toque discreto no ombro do aluno enquanto está a ensinar algo importante;
  • Percorra a sala de aula e vá tocando discretamente no sítio exato da página que está a ser lido ou discutido no momento;
  • Alterne entre atividades físicas e mentais;
  • Aumente a novidade das aulas ao usar filmes, cartões (flashcards), trabalhos de grupo;
  • Incorpore os interesses dos alunos no planeamento das aulas;
  • Dê instruções simples e concretas;
  • Ensine aos alunos estratégias de auto-monitorização;
  • Utilize uma voz suave para dar instruções.

Ideias e Estratégias para alunos com Comportamentos Impulsivos

  • Dê-lhe atenção positiva e reconhecimento tanto quanto possível;
  • Clarifique as regras da sala de aula;
  • Estabeleça um sinal entre si e o aluno;
  • Crie o hábito de esperar 10 a 15 segundos antes de responder;
  • Analise as respostas irrelevantes dadas pelo aluno e procure possíveis relações com a pergunta;
  • Peça ao aluno para repetir a pergunta antes de responder;
  • Escolha um aluno para ser o “detentor da pergunta” (para repetir a pergunta ao aluno);
  • Ao introduzir uma nova matéria, peça aos alunos para fazerem perguntas antes de ser lecionada a matéria;
  • Retire da sala de aula toda a estimulação desnecessária;
  • Certifique-se que as tarefas propostas são curtas;
  • Transmita que a precisão vale mais que a rapidez;
  • Utilizando o relógio da sala de aula, diga aos alunos quanto tempo têm para a realização de uma determinada tarefa;
  • Peça que os alunos tenham um ficheiro com todos os seus trabalhos completos;
  • Incentive o planeamento utilizando com frequência listas, o calendário, tabelas e imagens na sala de aula.

*adaptado de “Suggested Classroom Interventions For Children With ADD & Learning Disabilities”

Artigo publicado pelo Sei – Centro de Desenvolvimento e Aprendizagem.

 

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